（2015）一中民终字第1212号 保险纠纷 二审 民事 天津市第一中级人民法院 2015-08-28

上诉人（原审被告）某保险公司，住所地天津市南开区。
负责人王然，副总经理。
委托代理人赵丽，北京盈科（天津）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）天津市东盛工贸有限公司，住所地天津市津南区。
法定代表人张春满，总经理。
原审第三人刘玉亮。
上诉人因保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2015）津铁民初（指）字第295号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院查明，天津市东盛工贸有限公司于2012年12月18日向某保险公司投保《平安附加意外伤害团体医疗保险》，保险责任为意外住院和门诊，保单生效日期为2012年12月18日，保险期间一年，投保人数27人，保险金额为2700000元。刘玉亮为27名被保险人之一。保险合同约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。2013年12月6日，刘玉亮在单位工作时受伤，天津市东盛工贸有限公司将其送往天津市滨海新区大港医院就诊，垫付医疗费15141.44元。
原审法院认为，天津市东盛工贸有限公司为其职工刘玉亮在某保险公司处投保了意外伤害医疗保险，某保险公司同意承保，并为天津市东盛工贸有限公司签发了保险单，双方形成了合法有效的保险合同关系，法律予以保护。根据《保险法》的规定，投保人是与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。被保险人是受保险合同保障，享有保险金请求权的人。本案中，天津市东盛工贸有限公司作为投保人，虽然为刘玉亮支付了保险费，并为刘玉亮垫付了医疗费，但依法仍不享有保险金请求权。故对天津市东盛工贸有限公司的诉讼请求，法院不予支持。天津市东盛工贸有限公司与享有保险金请求权的刘玉亮之间是另一个法律关系，可以在刘玉亮取得保险金后就保险金的归属与刘玉亮协商解决或者依法另行主张。按照保险合同的约定承担保险责任是保险人的基本义务。保险合同中虽然约定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，但被保险人是否从其他途径获得补偿与保险人承担保险责任没有任何关系。该约定免除了保险人依法应当承担的义务，按照《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，应当认定为无效条款。况且天津市东盛工贸有限公司为被保险人垫付医疗费后，已经诉请某保险公司赔偿，被保险人并没有从其他途径获得补偿。所以，对某保险公司的相关抗辩意见，法院不予支持。因为某保险公司未能提交国家医保药品名录且不能明确提出被保险人的哪些用药为非医保药品，故对某保险公司提出的非医保用药金额应该从保险责任范围内扣除的意见，法院不予采纳。刘玉亮发生意外事故后发生的医疗费，属于保险责任范围，某保险公司应当赔偿。但根据保险合同中关于“医疗费用超过100元的部分给付保险金”的约定，应当从全部医疗费用中核减100元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条第二款、第十二条第五款、第十四条、第十九条之规定，判决：一、驳回天津市东盛工贸有限公司的全部诉讼请求；二、某保险公司于判决生效之日起十日内赔偿刘玉亮医疗保险金15041.44元；三、驳回刘玉亮的其他诉讼请求。如果某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费168元，由天津市东盛工贸有限公司负担84元（已交纳），由某保险公司负担84元（于判决生效后七日内交纳）。
原审法院判决后，上诉人某保险公司不服，向本院提起上诉，请求：1.撤销原判，依法改判上诉人不承担责任；2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：原审判决适用法律错误，上诉人与被上诉人之间无保险合同关系，本次诉讼不应以保险合同解决；原审判决认定事实不清，原审刘玉亮未实际承担医疗费，按双方合同约定，保险公司不应承担该部分损失。
被上诉人天津市东盛工贸有限公司二审未提交书面答辩意见。
原审刘玉亮未发表陈述意见。
经审理查明，原审判决认定的事实与二审查明的事实相同，本院予以确认。
本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律规定，应认定有效。上诉人应当在保险合同约定的赔偿范围内予以赔偿。
某保险公司上诉主张，上诉人与被上诉人之间无保险合同关系，本案不应以保险合同案件解决，2012年12月18日，天津市东盛工贸有限公司向某保险公司投保《平安附加意外伤害团体医疗保险》，被保险人为其职工刘玉亮，故天津市东盛工贸有限公司与某保险公司间形成了合法有效的保险合同关系，上诉人的该主张，缺乏事实依据，本院不予支持。
某保险公司上诉认为“赔偿责任由第三者承担的”免除保险责任的主张，本院认为，刘玉亮、某保险公司存在意外伤害保险合同关系，双方均应在国家法律规定的范围内主张权利和履行义务。而依照法律规定，无论刘玉亮从天津市东盛工贸有限公司处得到全额赔偿或者是部分赔偿，刘玉亮均有向保险人主张给付保险金的权利。某保险公司以该条款规定的相关内容为由对刘玉亮的损失不予理赔，不符合法律规定，故某保险公司免除保险责任的主张，本院不予支持。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求无事实和法律依据，本院依法予以驳回。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，所作判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　殷　焱
代理审判员　　张炳正
代理审判员　　陈　豪
二〇一五年八月二十八日
书　记　员　　刘学荣