（2015）辽铁民初字第121号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 通辽铁路运输法院 2015-10-20

原告李XX，女，蒙古族，学生，住内蒙古自治区。
法定代理人杨燕丽（系原告李XX之母），女，汉族，农民，住址同上。
委托代理人包铁山，北京市道成（通辽）律师事务所律师。
被告某保险公司，住所地内蒙古自治区—2号。
负责人梁建强，总经理。
委托代理人路子凤，内蒙古铭真律师事务所律师。
原告李XX与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月8日立案受理，依法由审判员葛长生适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李XX的法定代理人杨燕丽及其委托代理人包铁山，被告某保险公司的委托代理人路子凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李XX诉称，2013年8月31日，原告的法定代理人杨燕丽与被告签订了《学生、幼儿意外伤害保险》合同一份，保单号为7723-161，被保险人为原告李XX，原告支付保费50元，保险合同有效期自2013年9月1日00时至2014年8月31日24时。2014年8月9日10时10分许，在奈曼旗八仙筒镇查干好来屯李文和新盖的房子前，原告李XX被吕桂红驾驶的蒙gu3062号轿车撞伤，分别在通辽市医院、吉林大学第一医院住院治疗，经通辽市精神卫生中心司法鉴定所法医精神病鉴定，原告构成ⅷ级（8级）伤残。原告共支出医疗费十万余元。其中，医疗费79613.48元，按保险单中“保障内容”和“特别特约”中的约定，被告应承担81652.13元的保险责任。另，原告的法定代理人杨燕丽于2013年11月21日在被告处又签订了保单号为pecd201315230000009485的人身保险合同一份，被保险人为原告。保险合同期限自2013年11月25日00时至2014年11月24日24时。被告依据此保险合同也应履行支付保险金义务，其数额亦为81652.13元。被告应加倍对原告的损害后果进行赔偿，两份保险金额合计163304.26元。现被告拒绝履行保险合同约定，故原告提起诉讼，要求被告给付保险理赔金163304.26元。
被告某保险公司庭审答辩称，我公司不同意双倍赔偿医疗费，该人身保险合同适用补偿原则，在保险条款中已载明，保险条款是保险合同的重要组成部分，合同已经成立并生效，对于条款中的补偿原则已经把字体加黑加粗，根据《保险法》解释（二）第十一条规定，我公司已尽到提示及说明义务，此条款已经对被保险人及法定代理人发生法律效力，对精神残疾赔偿金和诉讼费不予承担。
经审理查明，原告李XX系通辽市开鲁县麦新镇中心校水泉小学学前班学生。2013年8月31日，该校组织217名学生在被告处投保了《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生幼儿疾病身故保险》、《附加学生幼儿意外伤害医疗保险》、《附加学生幼儿疾病住院医疗保险》。其中，《学生、幼儿意外伤害保险》的保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额10000元；《附加学生幼儿疾病身故保险》的保障项目为疾病身故给付，每人保险金额10000元，等待期90日；《附加学生幼儿意外伤害医疗保险》的保障项目意外医疗费用补偿，每人保险金额5000元，每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；《附加学生幼儿疾病住院医疗保险》的保障项目为疾病住院费用补偿，每人保险金额15000元，等待期为90日，每次事故免赔100元。原告李XX的合同编号为“7723-161”，该人身保险合同承保人数217人，被保险人为该217名学生，保险期间自2013年9月1日00时起至2014年8月31日24时止。
2013年11月21日，杨燕丽以原告李XX为被保险人，与被告又签订了《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生幼儿疾病身故保险》、《附加学生幼儿意外伤害医疗保险》、《附加学生幼儿疾病住院医疗保险》的保险合同，保单号为pecd201315230000009485，保险期间为2013年11月25日00时至2014年11月24日24时止，该合同内容与上述通辽市开鲁县麦新镇中心校水泉小学为原告投保的团体人身险相同，原告李XX的母亲杨艳丽支付保费50元。
该两份保险合同特别约定条款载明，意外住院和疾病住院医疗，给付比例为：100元以上至1000元部分给付50%；1000元以上至5000元部分给付60%，5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。
另查明，2014年8月9日10时10分许，吕桂红驾驶蒙gu3062号轿车沿开八线由东向西行驶至八仙筒镇查干好来屯李文和家（新盖房子前）渣油路面处时，与由北向南横过公路的原告李XX相撞，造成李XX受伤、蒙gu3062轿车受损的交通事故。奈曼旗公安局交通警察大队作出通公交认字（2014）第0b025号《道路交通事故认定书》，认定吕桂红、李XX负本起事故的同等责任。
又查明，事故发生当日，原告李XX入奈曼旗八仙筒镇中心卫生院门诊治疗，支出医疗费2706.01元。2014年8月9日13时45分至2014年8月25日间，原告入通辽市医院神经外科住院治疗，主要诊断为闭合性颅脑损伤，其他诊断为创伤性蛛网膜下腔出血，多发脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、头皮血肿、右胸部外伤、右肺挫伤、腹部闭合性外伤、右肾挫伤、右侧胫骨腓骨闭合性骨折、脑积水等病症，原告住院治疗16天，支出医疗费34517.98元。
2014年8月25日至2014年9月24日，原告李XX入吉林大学第一医院住院治疗，主要诊断为右侧胫骨腓骨骨折，其他诊断创伤性蛛网膜下腔出血、脑积水伴室旁水肿、盆腔积液、右侧腹膜后少许积血等病症，原告实际住院30天，支出医疗费41601.49元。2014年10月22日，原告在该院另支出检查费391元。至此，原告经三家医院治疗，共计支出医疗费79216.48元。但原告在诉讼中主张的医疗费的计赔数额为78830.48元，本院以其实际主张的数额为基数计算理赔款。
还查明，2015年4月21日，通辽市148协调指挥中心第二法律服务所委托通辽市精神卫生中心司法鉴定所对原告李XX进行精神伤残等级评定，认为李XX符合“脑外伤所致器质性轻度智能损害【f02.8】的诊断标准，构成轻度缺损或精神障碍，日常生活有关的活动能力部分受限，评定为ⅷ（8）级伤残。
为支持其诉讼请求，原告李XX举证为：1、保险单两份，用以证明原告在被告处两次投保的事实；2、《道路交通事故认定书》一份，用以证明原告在道路交通事故中受伤及被认定负同等责任的事实；3、通辽市精神卫生中心司法鉴定所伤残鉴定意见书，用以证明原告构成ⅷ（8）级伤残，符合保险要求；4、通辽市医院住院诊断书、病历、收据，用以证明原告支出医疗费34517.93元；5、八仙筒镇医院、吉林大学第一医院诊断书、病历、收据一组，用以证明原告在吉林大学第一医院支出医疗费41601.49元，在八仙筒镇医院及吉林大学第一医院支出门诊费用3000元；6、户口簿复印件一份，用以证明杨燕丽与原告系母女关系。
被告某保险公司对原告举证据1、2、4、5、6均无异议，对证据3的真实性无异议，对关联性有异议，认为与本案无关联。
本院认证为，对被告无异议的证据1、2、4、5、6，本院予以确认。证据3系有资质的鉴定机构作出的鉴定意见，内容真实合法，且与本案有关联性，被告虽提出无关联性的意见，但未提供相应证据佐证，故对此证据予以确认。
被告提举证据：1、《学生、幼儿意外伤害保险》（2009）版一份，用以证明该保险的残疾保险项目无精神方面残疾的保险责任；2、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》（2009）版第二条第二款明确规定，该保险适用补偿原则。
原告认为证据1与本案无关，精神损害赔偿在保单中无提示；对证据2中，被告证明的补偿原则与保险法中人身损害赔偿方面的规定不符，且该条款在保险单中未明示。
本院认证为，对被告举证据1、2的真实性予以确认，但被告无证据证明其在订立合同时对精神损害构成残疾不予赔偿条款及补偿原则的格式条款已对被保险人、投保人尽到提示及明确说明义务，故对被告以证据1、2欲证明的问题不予采信。
本院认为，原、被告所签订的人身保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同合法有效。双方均应按照合同约定履行各自的义务。
关于本案涉及焦点问题一、人身险是否适用“补偿原则”的问题。
因人身保险合同是保险人对投保人的人寿、健康或伤害进行的保险，并非在于填补可归责于加害人的损害，而被告辩称的“损失补偿原则”是财产保险合同中适用的原则，不适用人身保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条款适用于所有种类的人身保险合同，包括意外伤害保险、人寿保险、健康保险，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。另外，“损失补偿原则”系被告提供的格式条款，该原则避免了被保险人因保险人履行保险赔偿义务而获得额外的利益，同时减轻或免除了保险人的保险责任。系《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除减轻保险人责任的条款，被告对此负有向法庭举证证明的义务。被告无证据证明就该条款向原告进行了提示和明确说明，故该条款不产生效力。
二、本案是否适用被告提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定问题。
中国保监会于2013年6月4日印发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），该通知自发布之日起实施，同时废止《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）。本案中，被告提供保险服务时，仍延用（保监发（1999）237号）将人身保险伤残程度划分为一至七级的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为本案保险条款并免除其责，根据《中华人民共和国保险法》第十九的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款属无效条款，因此，本案的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）保险条款在原、被告之间不发生法律效力。原告因道路交通事故致残，并因脑外伤所致器质性轻度智能损害，经通辽市精神卫生中心司法鉴定所鉴定已构成八级伤残，且该鉴定符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》（gb18667-2002）标准中4.81a的规定，故对被告辩称因精神损害而残疾不予赔偿的辩解意见，不予采纳。
三、关于原告主张保险金计算问题。
按照《学生、幼儿意外伤害保险》保障项目中残疾给付的约定，原告李XX构成ⅷ（8）级伤残，被告应给付原告残疾保险金10000元；2、按照《附加学生幼儿意外伤害医疗保险》保障项目中意外医疗费的约定，医疗费用补偿，每人5000元，该5000元系保险金额，根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款“保险金额是保险人承担赔偿或给付保险金责任的最高限额”的规定，虽然在“学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书”照特别约定一项有疾病住院和意外住院按比例给付的约定，但该约定不能突破保险金额，故对原告主张按特别约定比例“100元以上至1000元部分给付50%；1000元以上至5000元部分给付60%，5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。”计算住院费用的主张不予支持。
四、关于原告依据两份保险合同起诉问题。
原告因交通事故受伤，作为被保险人的学生在遭受意外伤害后，根据法律规定和保险合同约定，有获得理赔的权利，原告除在学校投保外，其母亲又为原告与被告另签订了一份人身保险合同，两份保险合同均已成立并生效，且保险法对人身保险并无重复投保的限制。故原告依据两份合同起诉，符合法律规定，被告应按两份合同的约定履行义务。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司给付原告李XX保险赔偿金30000元（伤残保险金10000元X2份、医疗费用补偿5000元X2份），于本判决生效后立即履行。
二、驳回原告李XX对被告某保险公司的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1783元，由原告李XX负担1455.4元，由被告某保险公司负担327.6元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。
审判员葛长生
二〇一五年十月二十日
书记员张萌萌