（2015）鄂随县民初字第00543号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 随县人民法院 2015-06-01

原告随县晟立建材有限公司，住所地：随县。
法定代表人李相斌，总经理。
委托代理人肖艳波（代理权限：出庭诉讼、进行和解），曾都区曾都法律服务所法律工作者。
委托代理人戈元敏（代理权限：出庭诉讼、进行和解），曾都区曾都法律服务所法律工作者。
被告某保险公司，住所地：随县。
法定代表人何诗佳，经理。
委托代理人杨帆（代理权限：一般代理），湖北神农律师事务所律师。
委托代理人李典龙（代理权限：进行调解、进行和解），系该公司职工。
原告随县晟立建材有限公司（以下简称晟立公司）与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郭靖适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代表人李相斌及委托代理人肖艳波、被告的委托代理人杨帆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告晟立公司诉称：2013年12月4日，原告在被告处为其员工魏龙泽投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险金额10万元，保险期间自2013年12月5日起至2014年12月4日止。被保险人魏龙泽于2013年12月7日因意外受伤发生事故，花医疗费30154.44元，后被保险人魏龙泽将保险理赔权及受益权一并转让给原告，原告理赔未果，请求法院依法判令被告支付原告保险赔偿款100000元，诉讼费由被告承担。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
证据一：原告的营业执照、组织机构代码复印件各一份。旨在证明：原告的基本情况。
证据二：魏龙泽身份证复印件一份、保险权益转让书一份。旨在证明：原告享有合法的诉讼主体资格。
证据三：机动车驾驶人员意外伤害保险保险单（保单号：PEXXX1342130000004409）复印件一份。旨在证明：原告在被告处为被保险人魏龙泽投保机动车驾驶人员意外伤害保险的事实。
证据四：证明、住院收费票据、诊断证明、出院记录各一份。旨在证明：1、被保险人魏龙泽自2012年8月开始在原告处参加工作，从事旋切工作，月工资为2500元的事实；
2、2013年12月7日，被保险人魏龙泽被机器致伤的事实；
被保险人魏龙泽因伤住院33天，花医疗费30154.44元的事实。
证据五：随州正义司法鉴定中心司法鉴定意见书及鉴定费票据各一份。旨在证明：1、经鉴定，被保险人魏龙泽的损伤属捌级伤残，从受伤之日起休养240日，需一人护理90日，后续治疗费12000元的事实；2、鉴定费1050元的事实。
被告某保险公司辩称：第一、本案的原告主体不适格，因被保险人是魏龙泽；第二、根据原告提供的保险单的保险条款记载，伤残达到七级以上才能获得理赔；第三、根据保险条款规定，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，即20000元。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告为了支持其辩护理由，向本院提交了2009版的中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款一份，旨在证明：被保险人伤残达到七级以上才予以赔偿。
经庭审质证，原、被告发表质证意见如下：
被告对原告所举“证据一、证据五”无异议；对原告所举“证据二”认为保险权益不能转让和变更，故不认同保险权益转让书；对原告所举“证据三”的真实性无异议，但根据2009版的旧条款规定，伤残达到七级以上才予以赔偿；对原告所举“证据四”认为住院费需根据详单予以核实，医疗费应按医保严格用药。
对于被告提供的一份证据，原告对该证据有异议，认为1、投保人投保时，被告的工作人员未向其送达2009版的格式条款，只是收取了保费，出具了保单；2、2009版的格式条款规定的伤残理赔等级及赔付比例系减轻被告的义务，应向原告履行告知义务。
对上述原、被告双方无异议的证据，即原告所举“证据一、证据五”，本院予以采信。对双方有异议的证据，依照《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》，围绕证据的真实性、关联性、合法性的原则，对证据证明力的大小和有无，评析如下：
对原告所举“证据二”，被告认为保险权益不能转让和变更，故不认同保险权益转让书。《中华人民共和国保险法》第四十一条规定，“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意”，故被告异议不成立，本院不予采信；对原告所举“证据三”，被告对其真实性无异议，本院予以采信；对原告所举“证据四”中的住院费，有医疗机构出具的正式票据，本院予以采信。如医疗费中有医保外用药，被告可向本院提供证据。
对被告所举的一份证据，经本院核实，原告在被告处为其职工魏龙泽投保机动车驾驶人员意外伤害保险时，被告的工作人员未向原告送达《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，故对被告所举证据本院不予采信。
经审理查明，魏龙泽，男，公民身份号码××，系晟立公司职工。2013年12月4日，原告晟立公司在被告某保险公司柳林营销服务部为其职工魏龙泽投保了机动车驾驶人员意外伤害保险一份，保单号为PEXXX1342130000004409，保单起期为2013年12月5日零时，保单止期为2014年12月4日二十四时止，保障项目包括意外身故、残疾、烧伤给付、意外医疗费用补偿，保额为100000元，其中，意外身故、残疾、烧伤保险金给付比列为80%，意外医疗保险金给付比例不超过保险金额的20%。原告晟立公司依约交付了保费500元，被告的工作人员向原告出具了保单，但未送达《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》。该保单载明：投保人为晟立公司，被保险人为魏龙泽，受益人未填写。
在保险期间内，被保险人魏龙泽于2013年12月7日在上班时被机器致伤，伤后在随州市中医医院住院治疗33天，支付医疗费30154.44元。2014年11月3日，被保险人魏龙泽的损伤经随州正义司法鉴定中心鉴定，结论为：（一）被保险人魏龙泽的损伤属捌级伤残。（二）从受伤之日起休养240日，伤后需一人护理90日。（三）前期医疗费应以临床治疗实际发生为准。（四）后续治疗费拟定为12000元。
另查明，魏龙泽伤后于2014年9月9日将保单号为PEXXX1342130000004409保险单项下的保险理赔权、受益权一并转让给原告晟立公司。2015年1月12日，原告将保险权益转让书送达给被告并要求理赔无果，遂诉至本院。
本院认为，原告在被告处为其职工魏龙泽购买了一份机动车驾驶人员意外伤害保险，原告依约交纳了相应的保费，双方即形成了相应的保险合同关系，该保险合同内容合法，意思真实，为有效合同，依法应予保护。被保险人魏龙泽在保险期限内发生了事故，造成了身体伤害，被告作为保险人应在保险合同约定范围内承担相应的赔偿责任。本案争议的焦点为：1、原告与被保险人魏龙泽的保险权益转让书是否有效，原告是否具有合法的诉讼主体资格；2、诉争的保险责任是否应按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》进行赔偿。对此，评判如下：
（一）原告与被保险人魏龙泽的保险权益转让书是否有效，原告是否具有合法的诉讼主体资格的问题
《中华人民共和国保险法》第十八条第二款规定，“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人”、第四十一条规定，“被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单。投保人变更受益人时须经被保险人同意”。原告为魏龙泽投保时，被告出具的保险单未填写受益人，魏龙泽因事故致伤，受益人应是被保险人魏龙泽。2014年9月9日，被保险人魏龙泽变更受益人为原告晟立公司并于2015年1月12日书面通知了被告某保险公司，该保险权益转让书依法有效。原告具有合法的诉讼主体资格。
（二）诉争的保险责任是否应按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》进行赔偿的问题
《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。上述法律规定表明，保险公司在缔约机动车驾驶人员意外伤害保险合同过程中，被告应积极主动向投保人披露和解释真实的保险信息，将保险范围及免责事项以明显、清楚、明白的词语进行表达，以便投保人在了解保险条款内容的基础上有计划地安排和购买适合其需要的保险。而向投保人出示条款是保险人履行说明义务的最基本的方式。原告为魏龙泽投保机动车驾驶人员意外伤害保险时，被告只向原告出具了保单，未向原告送达《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》，以致原告对投保保单的保险条款及保险人的免责条款毫不知情，丧失了了解合同内容的机会，仅能从合同中约定的保险产品名称及保险金额推断保险责任的范围及赔偿金额，其认知能力符合普通人的合理期待。故本案中诉争的保险责任不应按照《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》进行赔偿。
被保险人魏龙泽伤后的损失为：
1、医疗费30154.44元；2、后续治疗费12000元；3、住院伙食补助费1650元（33天×50元／天）；4、残疾赔偿金137436元（按照2014年度城镇居民人均可支配收入22906元／年×20年×30%）；5、误工费20000元（2500元／月×（240天÷30天／月）】；6、护理费6412.9元（2014年度湖北省居民服务和其他服务业在岗职工人均年平均工资收入（26008元／年÷365天／年×90天）】。以上损失中1至2项共计42154.44元，3至6项共计165468.9元。根据保险单保险条款规定，以上原告的损失中，原告第1至2项损失医疗费42154.44元由被告支付原告医疗费20000元，其余3至6项损失合计165468.9元应在意外残疾中由被告理赔80000元。
综上，对被告的辩解意见，本院不予采信。原告的诉请主张，本院予以支持。
依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条四十二条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告随州晟立建材有限公司100000元。
案件受理费1150元由被告某保险公司负担。
如果未按判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省随州市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省随州市中级人民法院诉讼费汇缴财政账户，开户银行：农行随州市分行开发区分理处，账户：17×××90。上诉人在上诉期届满七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　郭靖
二〇一五年六月一日
书记员　　王杰