（2019）苏08民终4099号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 淮安市中级人民法院 2020-03-03

上诉人（原审原告）：邓XX，男，汉族，住云南省大关县。
委托诉讼代理人：胡XX，江苏穿石律师事务所律师。
委托诉讼代理人：马XX，江苏穿石律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江苏省淮安经济技术开发区。
负责人：项XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：南XX，该公司员工。
委托诉讼代理人：王XX，都邦财产保险股份有限公司江苏分公司员工。
原审第三人：江苏威裔杰建筑安装工程有限公司，住所地江苏省淮安市清浦工业园区。
法定代表人：沈XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：宋XX，该公司员工。
上诉人邓XX因与被上诉人某保险公司（以下除判决主文外简称都邦保险公司）、原审第三人江苏威裔杰建筑安装工程有限公司（以下除判决主文外简称威裔杰公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服淮安经济开发区人民法院（2019）苏0891民初1294号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月11日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
邓XX上诉请求：依法撤销一审判决，发回重审，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院认定事实不清，入院记录供史者为患者妻子及工友，具体是哪个工友并不清楚，该陈述的工友是否在第一现场也不能确定，上诉人也没有法律上的妻子，只有共同生活的女朋友，其是在患者入院当天下午才到医院的，与入院记录记载的时间2018年7月27日上午9时03分40秒不符，因此入院记录不能证明事故现场情况。2.一审法院适用法律错误，事故发生时只有上诉人和耿某在场，耿某在一审中已经到庭陈述是挂梯脱落砸到在地面作业的上诉人，该证人证言属于原始证据、直接证据，入院记录属于传来证据、间接证据，证人耿某证言的证明效力大于入院记录。3.被上诉人在特别约定第6条中没有以加粗和加黑等足以引人注意的方式提醒投保人注意相关内容，且原审第三人在特别约定上的公章是姚建国加盖的，该约定中的日期均不是原审第三人公司员工的笔迹，系被上诉人公司人员填写，该特别约定也没有送达原审第三人。4.特别约定没有对高空作业的含义作出明确定义，保险条款是经过保监会审核的，在该条款中并没有高空作业为除外责任的内容，但是被上诉人在特别约定中加了这项条款，实际上是对保险条款内容做出了单方面的变更，限制了被保险人的权利，应当属于无效的条款，即使有效，因为被上诉人没有尽到提示说明义务，也不产生法律效力。
都邦保险公司辩称：1.除了特别约定，投保单中也约定高空作业为除外责任，原审第三人在保险合同签收回执中盖章确认，确认收到被上诉人提供的保单、特别约定说明、发票等全部材料，被上诉人公司员工在一审庭审中也到庭作证，证明所有保险条款、保单、特别约定说明、发票都已经送达给原审第三人。2.被上诉人在一审中已经提供了关于高空作业的国家标准，5米以上属于国家标准认定的高空作业范围。3.原审第三人盖章时是经过公司宋经理即本案原审第三人代理人授权后盖章的，宋经理一直作为与我公司员工保险业务的对接人，对投保情况是清楚的。
威裔杰公司述称，员工盖章时并没有仔细看文件内容，因为双方合作多年，就把公章直接交给保险公司的员工拿过去加盖的。
邓XX一审诉讼请求：判令都邦保险公司赔偿医疗费、伤残金（伤残金暂定10000元，具体待鉴定后主张）。
一审法院认定事实：威裔杰公司在都邦保险公司处投保意外伤害险，意外伤害死亡保额80万元/人，意外伤害致残保额最高80万元/人，附加意外伤害医疗3万元/人，保险期限2017年8月10日起至2018年8月9日止。2018年7月27日，邓XX在威裔杰公司工地做工时，发生意外受伤，被工友送至淮安市第二人民医院治疗。
威裔杰公司2019年3月16日出具证明，载明“2018年7月27日上午7点左右，外来务工人员邓XX（身份证号码：）在公司工地上，因挂梯脱落导致邓XX及耿某砸到地面上，造成邓XX、耿某受伤，特此证明”，后又于2019年6月19日出具证明，载明：“2018年7月27日上午7点左右，外来务工人员邓XX（身份证号码：）在公司工地上，因挂梯脱落导致邓XX及耿某砸到地面上，造成邓XX、耿某受伤，特此证明，情况属实。”一审审理中，耿某到庭陈述，去年7月份，威裔杰公司派我们去淮钢除锈，我和邓XX在淮钢工地上施工，我在管道上除锈，邓XX在地面上理线，因绑住挂梯的绳子滑了，导致挂梯脱落，砸到邓XX。受伤后没有报警，打电话给120并告知了包工头谢兴林，当时谢兴林、王成东和本人一起与邓XX去的医院。本人也受伤了，当时没有告知谢兴林受伤的经过。谢兴林到庭陈述，邓XX、耿某是跟本人一起干活的，2018年7月份事情发生，本人到现场的时候，120已经到了，我听耿某说邓XX给耿某理电线，挂梯掉下来砸到邓XX。在现场的有耿某、邓XX还有医护人员。一起去医院的有本人、耿某、王成东、邓XX。事情发生后通知了沈XX。住院手续是威裔杰公司办理的，医生没有向本人了解情况。
一审法院到淮安市第二人民医院调取邓XX入院记录，入院记录载明2018年7月27日9:03入院，现病史载明“患者工友诉患者于7:00左右做工时，从5M高处坠落，随后出现意志模糊……”
都邦保险公司提供“保险合同双方特别约定说明”以及“保险合同签收回执”，威裔杰公司在特别约定说明、回执上盖章，特别约定说明载明高空作业为除外责任。回执载明“本人郑重承诺并声明，保险合同是本人的真实签名或本人的被授权人真实签名。对于被授权人所知并签署的保险合同内容，尤其是该保险合同中关于被保险人的义务以及免除保险人责任条款的内容，本人已经全部知悉并完全理解，本人愿意受该保险合同的约束，并依约履行义务。”
一审法院认为，关于邓XX受伤的过程，一审调取的淮安市第二人民医院入院记录以及耿某、谢兴林陈述均为直接证据，入院记录为书证，耿某、谢兴林为证人证言，因邓XX受伤后神志不清，医生即时送院就医的工友了解受伤原因，工友陈述具有客观性。耿某、谢兴林的证言没有其他证据佐证，故入院记录的证明效力更强，应认定邓XX系从5M高空坠落受伤。因都邦保险公司与威裔杰公司约定高空作业为除外责任，威裔杰公司在特别约定说明上盖章，应认定都邦保险公司已经尽到提示说明义务，故都邦保险公司无赔偿责任。
依照《中华人民共和国保险法》第二条，《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条规定，一审法院判决：驳回邓XX的诉讼请求。一审案件受理费550元，由邓XX负担。
二审中，被上诉人提供了团体意外伤害保险费率表、人身险职业分类表，证明涉案保险合同系按照四类行业的基准费率计算收取保费，而高处作业人员属于六类行业，故双方约定高空作业为免责情形。上诉人质证认为，费率依法要经过审批，被上诉人没有提供相关审批手续，故对证据的真实性、关联性、合法性均不认可。原审第三人同意上诉人的质证意见。
本院经审理确认一审法院查明的案件事实。
另查明，一审法院依法调取的淮安市第二人民医院病程记录记载：“初步诊断：高处坠落伤：右侧额颞顶部硬膜下血肿；创伤性蛛网膜下腔出血；右侧额骨枕骨骨折；右侧额颞顶部及顶枕部皮下血肿；两下肺挫伤；两侧多发肋骨骨折；T12椎体骨折”。入院记录中记载：“患者病情危重，急诊拟‘高处坠落伤’收入ICU治疗……”
本院归纳本案二审争议焦点为：1.上诉人邓XX受伤原因是从高空摔落还是被高空坠物砸伤；2.被上诉人应否承担保险赔偿责任。
本院认为，关于第一个争议焦点，即邓XX的受伤原因，淮安市第二人民医院入院记录系根据陪同就医人员的口述所记载，且系在事故发生后第一时间形成，相比耿某、谢兴林的证言而言证明力更高。另根据该院病程记录记载，上诉人经检查后初步诊断为“高处坠落伤”，该院亦以“高处坠落伤”对上诉人进行收治。因此，上诉人的举证不足以证明邓XX系被脱落的挂梯砸伤，本院认定邓XX系从高空坠落导致受伤的事实。
关于第二个争议焦点，被保险人职业对保险费率有直接影响，保险公司通常根据不同职业可能发生的人身风险系数高低将各类社会职业划分为不同类别，分别按照不同费率标准计取保费。从被上诉人提供的团体意外伤害保险费率表、人身险职业分类表来看，高空作业人员应当按照六类职业类别计算保险费率，故威裔杰公司如果希望其员工在高空作业时受到保障应当按照六类职业费率标准交纳高额保费，但威裔杰公司系按照四类职业费率标准向被上诉人交纳保费。威裔杰公司作为专业建筑安装公司，对其公司哪些人员可能从事高空作业应当明知，对于高空作业的涵义亦应明知，且特别约定说明中载明威裔杰公司已详细审阅并理解了约定内容，威裔杰公司在该声明内容处盖章确认，能够认定被上诉人已履行了提示和说明义务。至于该印章是威裔杰公司员工加盖还是其授权他人加盖，对该行为的效力并不产生影响，上诉人主张被上诉人未履行提示和说明义务，以及威裔杰公司印章并非公司员工加盖的上诉理由不能成立。上诉人主张被上诉人在保险条款之外与投保人约定免责内容属于无效条款的上诉理由无法律依据，本院亦不予采纳。因此，当事人在保险合同特别约定中约定将高空作业作为免责情形的条款合法有效，对投保人产生法律效力，根据该约定，被上诉人不承担保险赔偿责任。
综上所述，上诉人邓XX的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人邓XX负担。
本判决为终审判决。
审判长　　朱月娥
审判员　　朱　佩
审判员　　岳　玥
二〇二〇年三月三日
书记员　　孙平平