（2019）鲁0285民初8021号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 莱西市人民法院 2020-02-18

原告：展X。
法定代理人：展XX（系展X父亲），男，汉族，住山东省莱西市。
委托诉讼代理人：李XX，莱西维权法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司，住所地山东省莱西市。
负责人：吕XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：胡XX，山东瀚生律师事务所律师。
原告展X与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告展X的委托诉讼代理人李XX、被告某保险公司的委托诉讼代理人胡XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
展X向本院提出诉讼请求：1.判令某保险公司赔偿各项经济损失37279.58元，其中残疾赔偿金13000元（依据学平险的产品说明计算，意外身故残疾给付13万元，主张按照10%计算为13000元）、医疗费23479.58元、住院津贴800元（80元/天×10天）；2.诉讼费由某保险公司负担。事实与理由：2018年11月28日，展X在上课听老师讲课时被老师过失用铅笔戳伤右眼，治疗出院后，经司法鉴定为十级伤残，展X在某保险公司入有学平险，应依法赔偿展X的损失。
某保险公司辩称,在事故属实的情况下，某保险公司按照合同约定给予展X合理赔偿。医疗费扣除非医保用药及自费药以及100元的免赔费用后按照合同约定的比例给予赔付，住院津贴每次住院免赔3天，扣除免赔天数后给予赔偿，鉴定报告不认可，某保险公司认为不构成伤残。2019年4月17日和2019年5月12日的两张医疗费发票均超过保险合同期限，不应由某保险公司承担。展X未提交用药明细无法核实自费药，请求按合同约定按展X实际用药的20%予以扣除，作为自费药部分免除某保险公司的责任。
本院经审理认定事实如下：展X系莱西市工银第四希望小学学生。展X通过学校在某保险公司投保学生、幼儿意外伤害保险，合同约定：保险期间2018年3月1日零时起至2019年2月28日24时止，保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额￥130000.00元；住院费用补偿每人保险金额￥200000.00元，等待期90日，住院医疗免赔额100元；住院津贴每人保险金额￥14400.00元，每人每日津贴给付标准￥80.00元，每次免赔日数为3天，特别约定附加住院医疗保险责任：如经社保赔付的，我公司按剩余部分的90%赔付，如未经其他险种赔付的，在超过100元以上部分按照下列约定赔付，住院医疗费费用100元以上至1000元部分对应部分给付比例55%，1000元以上至5000元部分对应部分给付比例60%，5000元以上至10000元部分对应部分给付比例70%，10000元以上至30000元部分对应部分赔付比例80%，30000元以上部分对应部分赔付比例90%。
2018年11月28日15时许，展X因上课听老师讲课时被老师过失用铅笔戳伤右眼到青岛眼科医院住院治疗4天，入院诊断“右眼角膜穿通伤、右眼虹膜脱出”，进行了角膜裂伤缝合术（右眼）+前房成形术的手术。支付医疗费9019.76元，其中医保统筹支付4928.64元，个人支付金额4091.12元。
2019年4月15日10时，展X在右眼角膜裂伤缝合术后5个月复诊要求角膜拆线，以“角膜修补术后od”收入院，在青岛眼科医院住院治疗2天，入院诊断“右眼角膜修补术后，右眼并发性白内障”，并进行了角膜缝线拆除术（右眼）。支付医疗费2362.28元，其中医保统筹支付863.54元，个人支付金额1498.74元。
2019年5月8日9时，展X因右眼角膜裂伤缝合术后6个月伴右眼视力不佳到青岛眼科医院住院治疗4天，入院诊断“右眼外伤性白内障，右眼角膜修补术后，右眼曲光不正”，并进行了白内障摘除伴人工晶体一期置入术（右眼）。支付医疗费12097.54元，其中医保统筹支付6861.5元，个人支付金额5236.04元。
2019年6月1日，经委托烟台华正司法鉴定所对展X伤残程度、护理时间进行鉴定，该机构于2019年6月15日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为展X用铅笔戳伤右眼分别符合十级、十级伤残，建议一人护理九十日。
诉讼过程中，某保险公司申请对展X伤情按照《人身保险伤残评定标准》的相关规定对伤残等级进行重新鉴定，经法院依法委托山东齐都司法鉴定所进行鉴定，该机构于2020年1月6日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为“展X右眼晶体损伤属拾级伤残。”
本院认为，展X向某保险公司投保学生、幼儿意外伤害保险，并支付了保费，某保险公司也同意承保，展X与某保险公司间的意外伤害保险合同依法成立，合法有效。展X在保险期间内遭受意外伤害,有权请求某保险公司支付保险金。
经本院依法委托的鉴定报告鉴定展X右眼晶体损伤构成十级伤残，本院认为该鉴定报告具有证据效力，本院予以确认。某保险公司辩称展X不构成伤残，未提交证据予以证明，本院不予采信。故展X要求某保险公司按合同约定给付其意外伤害残疾保险金13000元（130000元×10%）的主张,符合双方保险合同的约定,本院予以支持。
展X因意外事故入院治疗,所产生的合理、必要的医疗费用应当由某保险公司负责赔偿。展X因右眼受伤第一次入院治疗进行了角膜裂伤缝合术（右眼）+前房成形术的手术，则必然会因角膜拆线产生二次治疗费用，后因右眼并发性白内障进行白内障摘除伴人工晶体一期置入术产三次治疗费用，即三次治疗与涉案保险事故之间具有直接因果关系,可以排除其他非意外伤害因素的参与,属于一次治疗后合理的延续，且因个人体质及治疗恢复情况的不同会导致治疗时间具有不确定性,某保险公司不能苛求展X限定治疗时间。故展X后两次治疗所产生的医疗费用,某保险公司应当根据合同约定进行理赔。某保险公司辩称后两次医疗费超过保险期间不同意赔偿，于法无据，本院不予支持。
某保险公司辩称展X未提交用药明细无法核实自费药，请求依照合同约定按展X实际用药的20%予以扣除，因某保险公司没有证据证明展X支出的费用不符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围以外的费用，故某保险公司的辩称，本院不予支持。展X医疗费23479.58元，按照特别约定扣除医保统筹支付部分剩余10825.9元应赔付90%即9743.31元，再扣除住院医疗免赔额100元，某保险公司应赔偿医疗费9643.31元；住院津贴800元（80元/天×10天），住院免赔日3日津贴240元，某保险公司应赔偿住院津贴560元。
综上，某保险公司应支付展X意外伤害残疾保险金13000元、住院医疗费用9643.31元、住院津贴560元，合计23203.31元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起10日内支付原告展X保险金23203.31元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费366元，由原告展X负担139元，被告某保险公司负担227元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审判员　　王涛
二〇二〇年二月十八日
法官助理吴晶晶
书记员吴楠