（2019）鲁1524民初2746号 合同纠纷 一审 民事 东阿县人民法院 2020-01-06

原告：陈XX，男，汉族，住东阿县。
委托诉讼代理人：马XX，东阿合纵法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司，住所地：聊城市。
负责人：姚XX：职务：总经理。
委托诉讼代理人：任XX、张XX，山东遐迩律师事务所律师。
原告陈XX与被告保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托代理人马XX及被告的委托诉讼代理人张XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告陈XX向本院提出如下诉讼请求：1、要求被告立即支付原告意外伤害险保额1万元;意外伤残承保额8万元；2、诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告系东阿县刘集镇姬庄村村民,五保户。2018年2月23日17时许，原告在骑自行车回家的路上意外摔伤头部，昏迷不醒，被送往医院救治，先后住院四次。手术后，原告的伤情已构成伤残。2018年1月1日，原告在被告处投保了：1、医疗商业补充保险；2、意外伤害保险。原告的意外伤害发生在保险期间。原告诉至法院，请求判如所诉。
被告某保险公司辩称：对发生意外事故无异议。原告作为被保险人在我公司投保有医疗商业补充保险，但原告4次住院费用，我公司的赔偿款已经支付到原告的账户，分别为4422.54元，762.49元，713.52元，205.04元。另外原告的医疗费经过医疗保险统筹报销，农村五保医疗住院报销，东阿县大病救助报销，实际个人支付的数额，只有几千元。对于意外伤害保险，其中意外身故残疾给付金额为80000元，医疗费补偿10000元，其中伤残赔偿金根据原告的伤残等级在保额按照比例给付，医疗赔偿金在扣除所有的报销后，要求扣除非医保用药按照80%的比例，现原告医疗费实际未报销数额，伤残级伤残等级无法确定，原告的赔偿数额暂不能够确定。对于原告所称我公司不予赔付是因为原告并没有理清需要赔付的项目，对原告的合理损失我公司同意赔付，诉讼费由原告承担。
根据当事人的陈述、辩论以及举证质证意见，本院认定事实如下：
2017年12月31日，东阿县扶贫开发领导小组办公室作为投保人与被告签订团体意外伤害保险合同，原告在被保险人及受益人名单中。保障内容：1、按照《团体意外伤害保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额80000元，每次意外伤害限额80000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）》：保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额：500元，给付比例100%。保险期间：自2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。保险单特别约定了人身保险残疾程度与保险金给付比例表，伤害程度按保险单规定赔偿最高额度的百分比为：一级伤残100%，二级伤残90%，…七级伤残40%…。2018年2月23日下午5时许,原告因意外摔伤,被送往聊城市人民医院住院治疗26天,支出69346.16元。经过医保统筹，大病二次报销，民政医疗救助报销后，被告支付了医疗商业补充保险4422.54元，原告自费金额为10264.4元。后原告又因颅内损伤后遗症三次住院治疗，分别支出医疗费13474.3元、13232.71元、4186.82元。经过医保统筹，大病二次报销，民政医疗救助报销后，被告分别支付了医疗商业补充保险713.52元、762.49元、205.04元，原告自费金额分别为556.32元、506.56元、230.30元。经本院委托，泰安正合司法鉴定所出具泰正司鉴所[2019]临鉴字第1164号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人陈XX颅脑损伤后遗留左侧肢体肌力Ⅳ级，依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.8之规定，构成七级伤残。原告支出鉴定费1700元。
本院认为，东阿县扶贫开发领导小组办公室作为投保人与被告签订团体意外伤害保险合同不违反法律强制性规定，属有效合同，双方均应按合同约定履行义务。东阿县扶贫开发领导小组办公室依约交纳了保费，被告应按合同约定承担保险责任。原告做为被保险人及受益人因意外伤害致残，据其伤残等级及个人自负医疗费数额，被告应当按约定支付原告残疾保险金32000元，意外医疗费用10000元。对于鉴定费1700元，系原告为确定伤残等级支出的必要费用，因在保险合同中对该费用的承担无明确约定，并且原告又属于扶贫救助对象，因此，该费用由被告承担为宜。综上意见，根据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈XX残疾保险金、意外医疗费用、鉴定费共计43700元；
二、驳回原告陈XX的其他诉讼请求；
以上过付款均通过东阿县人民法院账户过付，账户名称：东阿县人民法院，账号：9150115040942050001488，开户行：东阿农村商业银行股份有限公司郭铁支行，行号402471600013.转账时必须注明案号及对方当事人姓名。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1025元，由原告陈XX承担527元;被告某保险公司承担498元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员　　王红云
二〇二〇年一月六日
书记员　　**阳