（2019）豫1202民初5348号 合同纠纷 一审 民事 三门峡市湖滨区人民法院 2020-01-22

原告：杨XX，男，汉族，住三门峡市陕周区。
委托诉讼代理人：郑X，河南锐达律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被告：某保险公司。住所地：三门峡市、08、09号商铺1层、2层。
负责人：张XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：原X，河南豫龙律师事务所律师。代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：翟XX，该公司员工。代理权限为特别授权。
原告杨XX与被告保险合同纠纷一案，本院于2019年12月2日立案后，依法公开开庭进行审理。原告杨XX的委托诉讼代理人郑X、被告阳光财险三门峡中支的委托诉讼代理人原X、翟XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨XX向本院提出诉讼请求：1、判令被告给付保险金163450元（意外伤害残疾保险金110000元，意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害住院津贴3450元）；2、诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告杨XX系河南华普建设工程有限公司（以下简称华普公司）工作人员。2018年7月14日，原告杨XX在华普公司承包的开曼铝业（三门峡）有限公司分解蒸发废旧管道拆除施工过程中，被管道撞倒压伤。当日，原告杨XX被送往三门峡市中心医院住院治疗，经诊断，原告杨XX的伤情为：1、失血性休克；2、骨盆多发骨折；3、腰5左侧横突骨折等。原告先后三次在三门峡市中心医院住院72天，花费医疗费168291.06元。经被告委托，三门峡市崤山法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定：原告的伤情为一处九级、两处十级。据了解，华普公司在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，投保工程为分解蒸发废旧管道拆除，意外伤害残疾限额为500000元，附加建筑团体意外伤害医疗保险限额为50000元，附加团体意外伤害住院津贴保险限额为9000元，保险期间为2018年5月18日至2018年7月14日。原告认为，被告与华普公司签订了保险合同，原告的意外事故发生在保险期间内，被告应当按照保险合同约定给付保险金。被告无故拒不支付，为了维护原告的合法权益，诉至法院，望判如所请。
被告阳光财险三门峡中支辩称：1、对案件真实性保持怀疑；2.保险合同特别约定理赔时需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，该证明为证明事故真实情况的关键证据是保险理赔的前置条件，没有该证明。被告不承担赔偿责任；3.原告应当提供有效证据证明其与投保人的关系及工作内容。
本院经审理认定事实如下：2018年5月17日，华普公司向阳光财险三门峡中支投保建筑工程团体意外伤害保险。阳光财险三门峡中支向投保人华普公司签发保单号为1066427002018000444的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》，该保险单载明：工程名称为分解蒸法废旧管道拆除，保险期间自2018年5月18日0时起至2018年7月14日24时止，投保险种为建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）（保险责任类型为意外伤害身故、每人保额为500000元，意外伤害残疾、每人保额为500000元）、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）（保险责任类型为意外伤害医疗、每人保额为50000元，赔付比例90%，免赔100元）、附加团体意外伤害住院津贴保险条款（2010版）（保险责任类型为意外伤害住院津贴每人限额9000元，赔付日给付金额50元，免赔3天），特别约定：1、涉及医疗费用案件按当地社会医保用药标准赔付，并提供治疗费用清单；2、在理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书；……4、被保险人因意外伤害而支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照90%比例在保险金额内予以赔偿”。
2018年7月14日，杨XX在华普公司承包的开曼铝业（三门峡）有限公司分解蒸发废旧管道拆除施工过程中，被管道撞倒压伤。当日，杨XX被送往三门峡市中心医院住院治疗45天（2018年7月14日至2018年8月28日），花费152358.39元，出院诊断为：1、失血性休克、失血性贫血；2、骨盆多发粉碎性骨折；3、腰5左侧横突骨折；4、骶椎及骶骨骨折；5、左侧胫腓骨骨折；6、膝关节损伤；7、脑挫伤；8、闭合性胸部损伤（双侧肋骨骨折、肺挫伤）；9、闭合性腹部损伤（腹腔积液）；10、创伤性胰腺炎；11、多脏器功能损害（急性肾损害、急性肝损害、××）；12、尿道损伤（考虑断裂）；13、应激性溃疡并出血；14、肺部感染；15、低蛋白血症；16、右肺结节；17、左肾囊肿；18、溶血性黄疸；19、骶神经损伤；20、阴囊外伤。出院医嘱为：1、出院后继续保持手术切口清洁、干燥；2、全身骨折处定期拍片复查（每月一次）；3、骨质愈合前禁止下地负重及行走；如骨质愈合前私自负重或行走存在在骨折、骨折处再移位、钢板断裂等固定装置失效可能性；4、医生指导下床上循序渐进功能锻炼，避免暴力锻炼。5、医生指导下口服阿司匹林或利伐沙班药物预防下肢静脉血栓；6、定期复查下肢静脉B超（每周一次），如下肢肿胀明显及时行下肢静脉B超检查排除静脉血栓，口服抗凝药定期复查（一周一次）凝血功能；7、根据定期拍片复查情况决定手术取出内固定装置及外固定装置时间；8、参考泌尿科会诊意见：继续留置膀胱造瘘管，但须每月更换一次，半年考虑手术治疗尿道损伤；9、建议我关节外科及泌尿外科定期复查（每月一次）；10、因患者多发骨折，出院后建议陪护人；11、如有任何不舒服及时我院相关科室就诊。
杨XX于2018年11月29日再次入三门峡市中心医院住院治疗18天（2018年11月29日至2018年12月17日），花费8757.33元，出院诊断为：1、骨盆骨折术后；2、左胫骨骨折术后；3、尿道损伤；4、膀胱造瘘术后；5、右侧腹股沟疝；6、泌尿道感染。出院医嘱：1、骨折处定期拍片复查（每月一次）；2、骨质愈合前禁止下地负重行走；3、定期换药（2-3天/次），术后12拆线；4、尿道损伤定期咨询泌尿科医师；5、如有不舒服及时就诊。
杨XX于2019年3月29日再次入三门峡市中心医院住院治疗9天（2019年3月29日至2019年4月7日），花费6511.34元，出院诊断为：1、尿道狭窄（外伤后）；2、膀胱造瘘术后；3、骨盆骨折术后；4、左胫骨骨折术后；5、右侧腹股沟疝；6、泌尿道感染。出院医嘱：1、避免剧烈活动，保持大便畅通，保持会阴部及尿道口清洁卫生；2、院外适当多饮水，术后1月左右拔除尿管，进行尿道扩张术；3、如有不适及时就诊。出院后复查门诊票据9张，共计664元。
2018年12月5日，阳光财险三门峡中支委托三门峡崤山法医临床司法鉴定所对杨XX的伤残等级进行鉴定，该所于2019年1月22日作出三崤山司鉴所【2018】临鉴字第176、177、178号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、闭合性胸部外伤（双侧多发性肋骨骨折、双肺挫伤）评为9级伤残；2、左侧胫腓骨骨折评为10级；3、骨盆多发性骨折评为10级伤残。
审理中，原告杨XX提交分解蒸发废旧管道拆除施工合同、建筑工人劳动合同、工资表，欲证明杨XX系华普公司的员工，每月工资四千多至六千多不等；提交华普公司的证明，载明：“华普公司员工杨XX，于2018年7月14日在开曼铝业（三门峡）有限公司蒸发工序施工现场从事管道保温铁皮拆除工作时，在约1.2米的平台上被管道撞倒压伤。随即送往三门峡市中心医院进行救治”，欲证明杨XX受伤经过；提交中国建设银行交易明细，欲证明出院后孟庆锋向其支付生活费的事实；提交高新江的证人证言，载明“我叫高新江，男，身份证号：，于2018年5月份加入华普公司，在开曼铝业（三门峡）有限公司分解蒸发工序施工。2018年7月14日下午，我与杨XX在分解蒸发平台上拆除管道，管道离平台约1.2米高，作业时管道从指甲上突然脱落，将杨XX砸到压伤，我立刻通知了孟小旦。我们随即将杨XX送至厂区外，由孟青锋开创，我和孟青锋、孟小旦三人将杨XX送往三门峡市中心医院救治”；提交孟小旦的证人证言，载明“我孟小旦，男，身份证号，于2018年4月份加入华普公司，在开曼铝业（三门峡）有限公司分解蒸发工序施工，2018年7月14日杨XX在蒸发工序施工时被管道压伤，随即我与高新江和孟庆锋将杨XX送往三门峡市中心医院救治”；提交姚海涛的证人证言，载明“我叫姚海涛，男，身份证号，于2017年12月28日加入华普公司，在开曼铝业（三门峡）有限公司分解蒸发工序施工，2018年7月14日杨XX在蒸发工序施工时被管道压伤，随即孟庆锋、孟小旦和高新江将杨XX送往三门峡市中心医院救治”，上述三份证人证言均欲证明杨XX受伤的经过。
另查明：1、杨XX治疗期间医疗费共计168291.06元由孟庆锋垫付；2、孟庆锋支付杨XX院外护理费及营养费共计31212元。
本院认为，华普公司与被告阳光财险三门峡中支签订的建筑团体意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，当事人均应按照合同约定履行各自的义务。合同签订后，华普公司按照合同约定交付了保险费，被告阳光财险三门峡中支应按合同约定承担保险责任。原告杨XX为涉案保险合同指定得分解蒸发拆除废旧管道施工合同的劳动者之一，也就是本案的被保险人，其在保险期间内在分解蒸发废旧管道拆除施工时，不慎被管道压伤导致住院并产生医疗费，属于双方合同约定的意外伤害医疗保险赔偿范围，其伤情被鉴定为一处九级、两处十级，属于意外伤害伤残保险赔偿范围，且住院72天，属于团体意外伤害住院津贴保险赔偿范围。故原告杨XX要求被告支付意外伤害残疾保险金110000元、意外伤害医疗保险金50000元，意外伤害住院津贴3450元，共计163450元的诉求，未超过保险限额，本院予以支持。
被告阳光财险三门峡中支辩称根据保险合同中特别约定条款，因原告未提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，其无需承担赔偿责任，虽然保险合同中特别约定被保险人索赔需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，但上述约定内容并非免责事由，也未列在免责条款中。因此，不能认为原告杨XX未提交建筑安全主管部门出具的事故证明书属于保险人的免责事由，其只是为了确认保险事故的真实性而设定的程序性约定，未能提供事故证明不能归于责任免除情形。且被告阳光财险三门峡中支主张的特别约定中的条款，没有按照《保险法》规定，作出足以引起投保人注意的提示，因此不能认定被告阳光财险三门峡中支就上述条款向投保人履行明确说明义务，该条款不产生效力。综上，被告阳光财险三门峡中支辩称没有法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条第一款，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条之规定，判决如下：
被告某保险公司支付原告杨XX保险金163450元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1780元（已减半），由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。
审判员　　郭爱丽
二〇二〇年一月二十二日
书记员　　陈　瀚