（2020）宁04民终211号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 固原市中级人民法院 2020-03-03

上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：宁夏固原市原州区。
负责人：胡X，该公司经理。
委托诉讼代理人：单X，宁夏朔北律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被上诉人(原审原告)：苏XX，女，回族，宁夏固原市人，农民，住宁夏固原市原州区。
委托诉讼代理人：马X，宁夏萧关律师事务所律师。代理权限为特别授权。
上诉人因与被上诉人苏XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2019）宁0402民初2762号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月20日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.依法改判由某保险公司向苏XX赔偿保险金4000元；2．一、二审案件受理费由苏XX承担。事实和理由：一、一审判决认定《大地借款人意外伤害保险条款》第五条属于免责条款错误。根据苏XX在一审中提交的宁夏小额农贷意外伤害保险单可以明确双方签订的意外伤害保险合同应当包括保险条款约定的内容，除保险条款规定的责任免除外，其余部分均是对双方具体权利、义务的明确约定；《大地借款人意外伤害保险条款》第五条属于保险责任约定。二、一审判决以某保险公司未对涉案保险合同中的免责条款尽到特别提示义务为由，判决某保险公司向苏XX赔偿21475.80元，属于法律适用错误。因为在本案中未涉及到意外伤害保险合同约定的免责内容,《大地借款人意外伤害保险条款》第五条第(二)款约定被保险人发生保险事故后，鉴定出的伤残等级对应的相应赔偿金额，是意外伤害保险合同当事人就赔偿金额的约定，属于保险责任的范畴，不应将其视为免责条款，适用关于免责条款的规定。且保险条款中关于保险金赔付比例的依据是保险行业协会统一制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该条款应合法有效。三、一审判决在计算某保险公司应赔付的保险金时，依据《人体损伤致残程度分级》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》的相关规定计算残疾保险金属于法律适用错误。本案对保险金赔付计算方式应当遵守《大地借款人意外伤害保险条款》第五条第(二)款的约定，即某保险公司向苏XX支付保险金4000元。
苏XX辩称，某保险公司要求按照保险条款规定的伤残系数比例支付保险金，属于保险法规定的责任免除条款。涉案保险单上虽然有苏XX签名及保险条款名称，但保险单上没保险条款的免责内容，签订保险保险合同时，某保险公司既不提供保险条款，也不对保险条款中责任免除作提示或者明确说明，没有履行法定义务，该保险条款中的免责内容对苏XX不发生效力。苏XX投保时，没有见过《人身保险伤残评定标准》的相关内容，某保险公司也未作提示。保险事故发生后双方对保险金计算方式发生争议，现在只能依据法律规定。某保险公司认为要按《人身保险伤残评定标准》进行鉴定并支付保险金，但是该标准是保险公司的行业标准，既不是当事人约定标准，也不是国家规定的标准，对苏XX不产生效力。综上，请求驳回上诉，维持原判。
苏XX一审诉讼请求：1.某保险公司向苏XX赔付残疾保险金40000元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年5月19日，宁夏固原农村商业银行彭堡支行与苏XX签订了《富（民/农）卡授信借款合同》，苏XX向彭堡支行借款40000元。同日，苏XX在某保险公司投保了宁夏小额农贷意外伤害保险，某保险公司签发了保险单。苏XX在投保单、保险单上签名。保险单载明：被保险人为苏XX，贷款金额为40000元，第一受益人为固原农村商业银行彭堡支行，主险险种为借款人意外伤害保险，保险责任为意外伤害（身故、残疾），保险金额为40000元，贷款期限为2018年5月19日至2019年5月18日止，保险期间为2018年5月20日零时至2019年5月18日二十四时止。保险单责任免除栏用加黑字体载明：见附件《大地借款人意外伤害保险条款》《大地附加突发急性病身故保险条款》的“责任免除”部分。保险单投保人及被保险人声明栏加黑字体载明：1.本投保人自愿向你公司购买本保险，你公司和金融机构已将包括《大地借款人意外伤害保险条款》《大地附加突发急性病身故保险条款》在内的涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可；2.上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保材料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任；3.本人完全同意仅经投保人书面申请并由你公司经正式程序承保、修改或批注的内容有效。《中国大地保险股份有限公司大地借款人意外伤害保险条款》第五条（二）意外伤残保险责任载明：“被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列伤残之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该伤残对应的给付比例和意外发生之日该被保险人的保险金额的乘积给付意外伤害保险金；若至该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的伤残程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金；人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”2018年8月30日17时45分，闫小红驾驶宁DXXX07号小型普通客车沿固原市原州区六盘路非机动车道内由东向西倒车时，与沿六盘山路由南向北在慢车道内行驶的苏XX骑乘的“爱嘉尼”牌两轮电动自行车相撞，造成苏XX受伤。苏XX受伤后在固原市中医院进行了住院治疗，诊断为左胫骨骨折等。后经苏XX单方申请，固原正源司法鉴定所对原告损伤进行了鉴定（于2018年12月6日作出司法鉴定意见书），经鉴定，苏XX的损伤程度为十级伤残。审理中，经某保险公司申请，一审法院委托宁夏法庭科学司法鉴定中心对原告伤残进行了鉴定（于2019年11月6日作出司法鉴定意见书），经鉴定，苏XX损伤程度为十级伤残。苏XX因该次鉴定支付了交通费360元。现苏XX已偿还了在宁夏固原农村商业银行彭堡支行的借款，某保险公司至今未向苏XX赔付。一审法院认为：苏XX在某保险公司投保宁夏小额农贷意外保险，某保险公司签发了保险单，双方之间的意外伤害保险合同依法成立并生效。保险合同约定第一受益人为固原农村商业银行彭堡支行，但该受益人并非保险法意义上的受益人，保险合同约定受益人为彭堡支行的目的是苏XX以其将来可能取得的保险金为其在彭堡支行借款提供担保。现苏XX已偿还在彭堡支行的借款，故其有权要求某保险公司赔付。苏XX虽然在投保单、保险单上签名，某保险公司也签发了保险单，但某保险公司提交的证据不能证明其就保险条款中的免责条款向苏XX进行了明确说明和提示，也不能证明其向苏XX提供了保险条款，该免责条款不发生效力，因此，视为当事人双方对保险金赔付标准约定不明确。为平衡当事人之间的权利义务，根据公平原则，酌情确定按照《人体损伤致残程度分级》规定的标准计算残疾保险金。苏XX在事故发生时系农村居民，故应当按照农村居民标准计算赔付的残疾保险金。苏XX损伤为十级伤残，按照农村居民标准计算，残疾保险金为21475.80元（10737.90元/年X20年X10%），某保险公司应当在借款人意外伤害保险保险金额40000元内赔付保险金21475.80元。苏XX要求某保险公司赔付超出21475.80元的保险金于法无据，不予支持。因某保险公司申请对苏XX伤残进行重新鉴定，苏XX支付了交通费360元，该360元系苏XX为确定其伤残等级支付的必要的、合理的费用，应当由某保险公司承担。某保险公司辩称其就保险条款中的免责条款向苏XX进行了明确说明和提示，但其提交的证明不能证明，故其该辩称证据不足，不予支持。综上所述，苏XX的诉讼请求部分成立。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、某保险公司于本判决生效后十日内向苏XX赔付保险金21475.80元；二、某保险公司于本判决生效后十日内向苏XX支付交通费360元；三、驳回苏XX的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取计400元，由苏XX负担184元，某保险公司负担216元。
二审中，当事人均未提交新证据。一审查明事实清楚，本院二审予以确认。
本院认为，苏XX在某保险公司投保宁夏小额农贷意外伤害保险，某保险公司签发了保险单，双方之间的意外伤害保险合同合法有效，对双方当事人具有法律约束力。保险合同约定第一受益人为固原农村商业银行彭堡支行，但该受益人并非保险法意义上的受益人，保险合同约定受益人为彭堡支行的目的是苏XX以其将来可能取得的保险金为其在彭堡支行借款提供担保。现苏XX已偿还在彭堡支行的借款，故其有权要求某保险公司赔付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。本案中，某保险公司主张按照保险条款规定的“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”方式计算赔付保险金，但按比例赔付减轻保险人责任的条款属于法定免除保险人责任情形，应属免责条款。某保险公司未提供证据证明其向投保人履行了明确说明义务，该条款对苏XX不具有约束力，一审判决对此认定正确。一审判决确定由某保险公司向苏XX赔付意外伤害残疾保险金21475.80元未超出保险单约定的保险金额，不违反合同约定。同时，一审判决依据《人体损伤致残程度分级》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》的相关规定计算残疾保险赔偿金适用法律并无不当。某保险公司要求改判向苏XX赔偿保险金4000元的诉讼主张不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费237元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　高　睿
审判员　石　磊
审判员　杨忠清
二〇二〇年三月三日
书记员　孔德颖