（2020）宁04民终17号 健康保险合同纠纷 二审 民事 固原市中级人民法院 2020-01-16

上诉人(原审被告)：某保险公司。住所地：宁夏彭阳县。
负责人：张XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：孙X，宁夏泰思律师事务所律师。代理权限为特别授权。
被上诉人(原审原告)：白XX，男，回族，宁夏彭阳县人，农民，初中文化，住宁夏彭阳县。
上诉人与被上诉人白XX健康保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区彭阳县人民法院（2019）宁0425民初2225号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年1月3日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。某保险公司的委托诉讼代理人孙X、被上诉人白XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销原判，依法改判驳回白XX的诉讼请求；二、一、二审案件受理费由白XX负担。事实与理由：一、白XX存在既往病史，根据保险条款的规定，属于责任免除情形，某保险公司不应承担保险责任。白XX提供的病例记载显示，其在5年前曾因出现胸闷、气短，活动后明显加重在当地医院就医，病情诊断为：冠心病、阵发性心房颤动。二、保险单保障内容中明确约定：一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待30日，给付比例100.00%，免赔额为1万元。根据原审法院查明的案件事实，被上诉人就医治疗产生医疗费68449.38元，通过社会医疗保险报销39601.76元。根据保险条款的约定，应当扣除免赔额1万元，但是原审法院并未扣除，处理结果错误。
白XX辩称，某保险公司上诉理由不能成立，我当初购买保险时，其公司承诺三个月观察期内患病不赔付，超过三个月的就赔，花费不足一万元的不赔，一万元以上的进行赔付。故一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。
白XX向一审法院提出诉讼请求：1.某保险公司支付白XX医疗费理赔金28847.62元；2.一审案件的诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：2018年9月11日，白XX在某保险公司购买“人人安康”百万医疗保险，保险期自2018年9月12日零时起至2019年9月11日24时止，投保人、被保险人均为白XX，上述保险对一般医疗费用补偿，每人保险金额100万元，等待期30日，给付比例100%，免赔额1万元，保单特别约定项下载明“被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，保险金给付比例为60%”。《人人安康医疗保险条款》2.2.1规定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病；……某保险公司对保险合同免责条款未作提示、说明。白XX因冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心律失常-阵发性房颤、Killip1级、高血压（3级，很高危）于2019年5月30日在固原市人民医院住院治疗，2019年6月3日出院并于次日在空军军医大学第一附属医院继续治疗，2019年6月7日治疗完毕出院，期间共支出门诊、住院医疗费68449.38元，通过社会医疗保险报销39601.76元。另查明，白XX购买上述保险前曾患冠心病、阵发性心房颤动。上述事实有《人人安康医疗保险条款》、保险单抄件、病历、出院证、医保报销核定表及当事人陈述可证实，本院对上述事实及证据予以确认。
一审法院认为，白XX在某保险公司投保医疗保险，并足额缴纳了保费，涉案医疗保险合同依法成立、合法有效。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。该案中，某保险公司未提交相关证据证明其就免责条款向白XX以书面或者口头形式作出明确说明或提示，故《人人安康医疗保险条款》中的免责条款不产生效力，某保险公司作为涉案保险合同的保险人应当依照合同约定承担给付保险金的责任。因白XX以参加社会医疗保险身份投保，并以参加社会医疗保险身份就诊并结算，故该案保险金给付比例为100%。白XX已通过社会医疗保险获得医疗补偿39601.76元，超过保险免赔额，依照《人人安康医疗保险条款》2.1.3第（1）项规定，某保险公司应付白XX医疗保险金（68449.38元-39601.76元）X100%=28847.62元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条之规定，判决：某保险公司于该判决发生法律效力之日起十日内支付原告白XX保险金28847.62元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费521元，减半收取计260.5元，由某保险公司负担。
二审中，当事人均未提交新证据。一审法院认定事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议的焦点是某保险公司是否就保险条款约定的责任免除情形向投保人白XX履行了明确的提示说明义务。某保险公司上诉主张白XX明知存在既往病史而投保，根据保险条款第2.2.1规定：被保险人因下列原因而支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：……（5）在获得被保资格前所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病，保险人不应当承担保险责任。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”。某保险公司上诉主张所依据的保险条款属于事先拟定、重复使用的免责格式条款。又根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，某保险公司作为保险人，应向投保人白XX尽到提示说明义务，但其在一、二审中均未提供有效证据证实已履行了该义务，应承担举证不能的法律后果。即该免责条款并不产生效力，其上诉主张不予理赔的理由依法不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定,判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费521元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　高　睿
审判员　石　磊
审判员　杨忠清
二〇二〇年一月十六日
书记员　张　莉