（2020）川1503民初83号 合同纠纷 一审 民事 宜宾市南溪区人民法院 2020-02-27

原告：秦XX，男，汉族，住四川省宜宾市南溪区。
委托诉讼代理人：黄X，四川叙府律师事务所律师。
委托诉讼代理人：姜XX，四川叙府律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所：宜宾市南岸长江大道中段。
负责人：王X，职务：总经理。
委托诉讼代理人：张X，四川酒都律师事务所律师。
原告秦XX与被告保险合同纠纷一案，本院于2020年1月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告秦XX及其委托诉讼代理人黄X，被告某保险公司的委托诉讼代理人张X到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告秦XX向本院提出诉讼请求：1、判令被告立即向原告支付保险金40000元；二、本案诉讼费由被告承担。
事实和理由：2019年7月27日15时30分许，原告驾驶川ＱXXXXX普通二轮摩托车，行驶至宜宾市南溪区后面道路时，发生单方面翻车，造成原告受伤的交通事故。事故发生后，因没有事故监控，只有原告拍摄的照片证实，宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队据此出具了事故证明。
原告受伤后，在宜宾市第二人民医院住院治疗24天，花去医疗费55380.23元。2019年11月14日，原告的伤情经鉴定为十级伤残。
原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。保险期间自2018年8月14日起至2019年8月13日止。保障项目：意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元。事故发生在保险期间内。被告应该全额赔偿原告意外保险金40000元。由于被告拒不履行义务，原告为维护自己的合法权益，特依据相关法律规定诉至人民法院，请求依法判决支持原告的全部诉讼请求。
被告某保险公司辩称：1、对原告在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险事实无异议；2、对原告所受伤为驾驶机动车发生交通事故所致的真实性有异议。事故路段并无监控，整个事故的经过仅有原告一人陈述，并无其他第三方证据用以证明该次意外系原告驾驶机动车造成。根据法律规定，仅有“当事人的陈述”不能作为认定案件事实的依据；3、即便原告系驾驶机动车受伤，属于被告保险责任范围，其也应当按照伤情确定保险金。《人身保险伤残评定标准》由国家主管部门制定、颁布。并未免除或减轻被告的给付保险金的责任，不应视为免责条款。伤残鉴定系原告单方面鉴定，其在鉴定时适用的鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》，而《人身保险伤残评定标准》具有高度专业性，其使用范围仅限于人身保险。从上述情况可知，原告清楚知晓本合同适用的鉴定标准，当然也应该清楚知晓保险公司按照伤残等级按比例支付的规定。原告辩称其未收到保险条款，被告保险公司未对上述条款尽明确告知义务明显与本案事实不符。根据《中华人民共和国保险法》第十八条第四款规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。并非只要发生保险事故，无论保险事故的性质大小、投保人或被保险人伤情轻重，保险人均应按照保险合同约定的保险金额全额赔付给被保险人。不同性质的保险事故对被保险人所造成的损害不同，被保险人的残疾程度也是保险事故性质大小的重要指标，伤残保险金的金额按通常理解应与被保险人的残疾程度相联系，这也与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中关于计算残疾赔偿金的规定一致。因此，被告与原告在保险合同中约定不同的伤残等级对应不同的赔付比例并据此计算伤残保险金，并非减轻或免除被告作为保险人应当承担的保险责任，也没有对原告的合法权益造成损害。不属于《保险法》第十七条珠“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十一条规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。结合本案来看，投保人在缴纳相同保费的情况下，一级伤残和十级伤残获得同样的赔付，明显不符合公平原则。故原告的保险金应当与伤残等级相对应，被告承担的给付伤残保险金额为4000元（40000元X10%），补偿医疗费保险金额为7900元（40000元X20%－100元）。
对双方当事人无争议的以下事实，本院予以确认：
2018年8月13日，原告在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险。保险单载明：保险期间自2018年8月14日起至2019年8月13日止。保障项目：意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。
双方当事人的争议焦点为：保险事故是否属实保险金额如何认定
原告秦XX围绕争议焦点向本院提交证据：1、事故现场照片、宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队出具的证明、原告的住院病历、出院证、医疗费票据，拟证明原告因驾驶机动车发生侧翻致其受伤住院的事实；2、保险单、四川鑫正司法鉴定所出具的鉴定意见书，拟证明原告因事故已构成十级伤残，被告应按保险合同约定赔付保险金40000元。
被告质证：1、对照片的真实性无异议，但对证明目的有异议。不能证明原告骑摩托车摔倒这一事实；2、对宜宾市公安局南溪区分局出具的“证明”的真实性、合法性、关联性均有异议。首先，该份证明上仅有单位公章，无出具该证明的经办人签字。不符合民诉法解释相关规定。其次，该证明上既无二维码，也无编号，无法核实其真实性。最后，根据证明内容来看，其内容与结果自相矛盾；3、对病历的真实性无异议，但对其关联性有异议。不能证明原告的伤系保险事故所致；4、对原告主张保险金40000元有异议。
被告某保险公司围绕争议焦点未向本院提交证据。
经审查，本院对原告出示的两组证据的真实性、合法性、关联性依法予以认定。并以此作为定案依据。
本院认为，原告作为投保人和被保险人，在被告处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，系双方当事人真实意思表示，合同未违反法律法规规定，本院依法予以确认。关于原告所受伤是否属于保险合同约定的保险事故所致的问题，原告提交了事故现场照片，宜宾市公安局南溪区分局交通管理大队出具的事故证明以及原告的住院病历予以证明。虽然南溪公安局交通管理大队出具的证明在形式上存在瑕疵，仅有单位印章，缺乏制作证明的经办人签字，但休庭后，原告已将该证明拿到南溪公安局交通管理大队予以补正。再结合庭审中，本庭对事发经过的询问，原告的回答并无矛盾之处。故原告的上述证据能证明原告是在驾驶机动车时发生交通事故受伤，属于保险事故。本院依法对此事实予以确认。保险事故发生后，被告某保险公司应当按照约定赔偿保险金。关于保险金如何认定问题。从保险单上载明内容看，“意外身故、残疾给付、意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元。每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限”。被告辩称伤残保险金应按伤残等级对应的赔付比例计算的意见，因其未提供证据证明原、被告对此内容协商一致，同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。和《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，被告未提供证据证明其就按比例赔付内容对原告履行了提示和明确说明义务。故本院对被告的抗辩意见依法不予采纳。原告的医疗费损失、意外伤残损失已经超过保险合同限额40000元，故对原告要求被告支付保险金40000元的请求，本院依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告秦XX保险金40000元。
如果未按本判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费800元，依法减半收取计400元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。
审判员　徐　珊
二〇二〇年二月二十七日
书记员　谢贵洁