（2019）沪0109民初30724号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 上海市虹口区人民法院 2020-01-20

原告：李XX，女，1970年4月27日，汉族，户籍地湖北省竹溪县XXX镇XXX村X组。
委托诉讼代理人：樊X，上海律宏律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈XX，上海律宏律师事务所律师。
被告：某保险公司，营业场所上海市虹口区。
负责人：徐X，总经理。
委托诉讼代理人：张X，北京京都(上海)律师事务所律师。
原告李XX与被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年12月24日立案后，依法适用简易程序审理。原告委托诉讼代理人樊X律师、陈XX律师，被告委托诉讼代理人张X律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险金305,393元(其中伤亡赔偿金30万元,医疗费5,393元)。
事实与理由：案外人上海清烁再生资源有限公司以原告丈夫肖高友为被保险人向被告增保了人身险保险,被告于2019年4月13日出具了团体人身意外伤害保险(B款)批单,载明了意外伤害保额为30万元,意外医疗为6万元,意外住院津贴为100元/天。2019年9月10日,被保险人肖高友在高约1米多的车上拉绳带时不慎摔落,头部着地,经抢救后不治死亡,当天即向被告报案,次日被告已派人来调查核实。被告几天后来电回复需按保额80%理赔,理由是肖高友出险时职业不匹配,需按比例理赔付,后协议未果,被告于2019年11月13日出具了拒赔函。基于以上，原告来院诉讼，要求判如所请。
被告辩称：投保人为死者投保的职业类别为三类，但被保险人肖高友生前系装卸工，事故发生时亦系在从事装卸工作，而装卸工是第四类职业，对应职业分类表中的职业代码为XXXXXXX，所以应按四类职业按比例赔偿，意外伤害保险金额约为20.50万元左右；认可医药费金额为5,393元。
经审理查明，本院确认如下事实：案外人上海清烁再生资源有限公司为员工肖高友向被告增保团体人身意外伤害保险(B款)，后被告出具批单,载明被保险人职业类别为三类职业，意外伤害保额为30万元,意外医疗保额为6万元。被告提供的职业分类表(2008)版载明职业分类代码为XXXXXXX所对应的工种系“交通运输业”项下的“搬运工人、装卸工人”，对应的职业类别为四类。
2019年9月10日,被保险人肖高友在货车(鲁QXXXXX/鲁QXXXX挂)上装货时从车上摔落，后经抢救无效而亡。抢救期间，共花费医疗费5,393元。
被告委托的上海子赢保险公估有限公司出具的《调查报告》载明：1.公估师约见上海清烁再生资源有限公司法定代表人张某，其强调被保险人肖高友平时都是做些简单的散工的工作，偶尔装装货，其他也都是厂里一起干活的；2.公估师走访事故发生仓库的总负责人表示被保险人肖高友系老板张某的装卸工，在装卸货物时发生的事故；3.公估师走访处理事故的公安部门民警，被告知肖高友系在装货过程中从半挂车上坠落而亡，排除他杀等刑事案件，系正常的工伤事故；4.公估师致电被保险人肖高友之女肖丹丹，称其父亲肖高友系装卸工，是在卸货过程中发生事故，其父亲不属于指挥管理人员。公估结论为：被保险人肖高友的职业为装卸工，职业类别为四类，而被保险人投保的职业类别为三类，即被保险人实际职业类别与投保时职业类别不符。
被告出具的与上海清烁再生资源有限公司法定代表人张某的《谈话笔录》载明内容如下：公估师问“肖高友在单位是从事什么工作”，张某答“肖高友在我这里做普工的，平时有活都会做，比如装车、卸货等，他家里几个亲戚家属都在厂里上班的，平时一起从事的都是一些散工类的工作”。
庭审中，证人熊某某到庭作如下陈述：其与肖高友系工友，主要负责物料分类、挑拣，再放至机器上粉碎，厂里共有3台机器，两帮人在做，其与肖高友各做一台，物料粉碎好后由叉车叉走，放到专门堆放的地方，等待客户购买，所做物料按量计价，老板包住不包吃。单位有老张、老于二位帮忙卸货，卸好后由其与肖高友负责分类、粉碎。卸货人是按月支付固定工资，老板包吃住。事发当天，有客户车辆来装运粉碎好的物料，先装的是熊某某粉碎的物料，当时肖高友亦在现场，待装载肖高友粉碎的物料时熊某某已回去休息，直至有人说老肖出事了，其又返回工作地点发现肖高友躺在那里，有人在抢救。
证人张某到庭作如下陈述：1.其系上海清烁再生资源有限公司的法定代表人，肖高友生前系该公司员工，具体是做塑料分拣和粉碎。平时有客户送废旧货进来，公司会有个姓张的员工去过磅并检查下质量，卸货是送货客户负责，或者是公司自己工人在卸货时帮忙接一下，然后自己工人码堆。公司里码堆的人系杂工，什么杂活都要干，每月固定工资4千左右，肖高友和熊某某都不需要码货，他们负责分拣和粉碎，他们自己开机器、自己投料粉碎，粉碎好的物料放在机器旁边，由叉车叉走堆在厂房外面，若有客户购买粉碎好的物料，则用叉车将其装至车上。肖高友与熊某某系多劳多得，公司包住不包吃。他们正常亦是不需要上车的，不清楚事发当天肖高友为何要上车，猜测系可能上去帮忙。2.整个投保过程系由名叫曾宪名的人代表保险公司完成，曾宪名到厂里看了下情况，确认员工可以投保，张某作为老板便把工人身份证交给曾宪名，公司缴纳保费后，被告出单。投保时，保险公司并未告知职业分类，曾宪名在肖高友事发后才通过微信发送职业分类表。
案件审理中，被告对涉案团体意外险的投保流程确认如下：保险代理人向投保人就被保险人从事的实际工作内容进行询问，代理人根据投保人的回答结合职业分类表中的职业类别填写工种以及职业代码；保险代理人向保险人提供人员清单及工种类别对应的职业代码，保险人收悉后按提供的信息进行录单，并由核保部门对人员职业类别予以审核，审核完毕后出具保单。被告认可曾宪名系其保险代理人。
另查明，湖北省竹溪县公证处出具(2019)鄂竹溪证字第237号公证书，载明被继承人肖高友的父母均先于其死亡，其子肖林(身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX)、其女肖丹丹(身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX)均表示对涉案保险金自愿放弃继承，由其配偶李XX一人继承。
以上事实由原告提供的保险单及批单、公安接报回执单、遗体火化证明、死亡户口注销证明、居民死亡医学证明书、户口登记信息、公证书、病历资料、医疗费发票、出险通知书、索赔资料交接清单、拒赔函，被告提供的《调查报告》、谈话笔录、《情况说明》、职业分类表(2008)版，证人证言以及双方当事人的陈述为证。
本院认为，本案的争议在于对被保险人肖高友的赔付系按三类职业标准赔付还是按四类职业标准赔付。对于被告辩称的被保险人肖高友生前系装卸工应按四类职业标准赔付的辩称意见，本院认为被告的辩称意见主要源于《调查报告》，而该调查报告系被告事后单方委托公估公司出具，中立性本就不足，且从其走访对象来看，他们更多要表述的系事发时肖高友正在从事装卸工作。而所谓职业分类是以工作性质的同一性为基本原则，对所从事工作进行的系统划分与归类，具有相对的专业性、恒定性，并非系根据工作人员某一时点所从事的具体工作来判定，亦并非任何走访对象均能作出准确判定，而公估人员主要依据走访对象陈述便得出肖高友生前职业系装卸工的结论过于草率。本院认为被保险人肖高友生前工作的单位系上海清烁再生资源有限公司，根据该公司的业务性质可认定工人的主要工作应是分拣、粉碎废旧物资以供再生利用，再结合两位证人到庭陈述的公司业务操作流程，肖高友生前工作以分拣、粉碎废料为主的可能性更大，即便存在装卸工作亦是偶尔为之，难以定性为以装卸为职业。另，被告辩称肖高友生前职业所对应的代码为XXXXXXX，而该代码所对应的工种系“交通运输业”项下的“搬运工人、装卸工人”，而肖高友工作所在单位显然不属于交通运输业。基于以上本院对被告的辩称意见不予采信。
根据被告对团体意外险投保流程的确认内容可知，被保险人职业类别先由保险代理人通过询问、了解作出判断，再由保险公司的核保部门予以审核、把关后出单，由此可见被保险人的职业类别确定至少经过了两层严格把关，保单上载明的被保险人职业分类为“三类职业”系经过保险人的专业判断而得出，被告亦并未提供证据证明其就不同职业分类向投保人进行了详细明确的说明，故投保人及被保险人对保险人的职业分类判断具有充分的信赖，即便被保险人肖高友生前职业确系装卸工，保险人亦应就其审核不严而导致的错误记载承担相应的法律后果。综上，被保险人肖高友生前在被告处投保团体意外险，现肖高友因意外事故而亡，被告理应按保单载明的“三类职业”标准予以赔付意外伤害保险金30万元；对于原告诉请的医疗费5,393元，鉴于被告认可该金额，本院依法予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十一条第一款的规定，判决如下：
被告某保险公司于判决生效之日起十日内支付原告李XX意外伤害保险金30万元、意外医疗费5,393元。
本案受理费5,880.90元，减半收取计2,940.45元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
审判员　　张静
二〇二〇年一月二十日
书记员　　王瑜