（2019）豫14民终6760号 保险纠纷 二审 民事 商丘市中级人民法院 2020-01-15

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地河南省商丘市睢阳区、四楼整层；统一社会信用代码91411400667247XXXX。
负责人：王X,支公司总经理。
委托诉讼代理人:李X甲、李X乙，公司员工。
被上诉人（原审原告）：朱XX，男，汉族，住河南省夏邑县。
委托诉讼代理人:范XX，河南保航律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人朱XX保险纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初2604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年12月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初2604号民事判决，改判上诉人不承担被上诉人残疾赔偿金及医疗费共计84516.6元；2.二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1.本案不属于上诉人保险责任范围。保险单特别约定，保险责任事故发生时，被保险人应提交交通管理部门出具的事故认定书和出险人员用工证明及事故车辆出险人员与被保险人雇佣关系证明材料。被上诉人未提交上述证明材料，无法证明事故真实发生及被上诉人具有诉讼主体资格，上诉人不应承担保险责任。2.被上诉人的医疗费不应得到全部支持。保险单约定，医疗费绝对免赔200元，被上诉人支付的医疗费已经通过农合报销10815元，一审判决上诉人的赔偿金额中未扣除该部分款项，属于重复计算被上诉人的医疗费，不符合保险法的补偿原则及法律规定，被上诉人实际支付医疗费应为30202.69元。3.本案系保险合同纠纷，而非侵权纠纷，本案应适用保险合同条款约定。双方签订保险合同时，上诉人已经就合同约定的免责条款尽到了说明义务，故被上诉人的损失应按保险合同条款计算残疾赔偿金，即按保险金乘以相应伤残比例系数计算赔付金额，被上诉人构成九级伤残，其伤残赔偿金为20000元。被上诉人的伤残等级是按《人体损伤致残程度分级》标准评定的九级伤残，并不是按合同约定的标准鉴定。
人朱XX辩称，夏邑县华鹏物流有限公司在上诉人处为被上诉人购买了雇主责任险，上诉人应在保险责任范围内承担全部保险责任。保险合同约定的免责条款系上诉人单方制作的格式条款，上诉人没有将免责条款向投保人或被保险人尽到明确说明义务，免责条款不生效。一审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当。请求二审驳回上诉，维持原判。
朱XX向一审法院提出诉讼请求：1.判令某保险公司赔偿其经济损失150000元；2.本案诉讼费用由某保险公司承担。
一审法院认定事实：朱XX在事故发生时系夏邑县华鹏物流有限公司雇佣司机。2018年3月28日，朱XX驾车为夏邑县华鹏物流有限公司运输货物途中，从该公司车牌号为豫Ｎ×××××的货运车辆摔下，造成朱XX受伤的事故；事故发生后，朱XX在阜阳创伤医院住院治疗22天，支付医疗费35217.69元。经一审法院委托鉴定，其伤情构成九级伤残，需在适当时机行内固定物取出术，约需6000元，约需60天护理期限，朱XX支付鉴定费1900元；夏邑县华鹏物流有限公司在某保险公司投保有雇主责任险，伤亡责任限额500000元，医疗费用责任限额50000元，保险期限自2017年6月28日起至2018年6月27日止，本案事故发生在保险期限内。2018年度河南省农村居民人均纯收入为13830.74元/年，居民服务业和其他服务业为39522元/年，交通运输业为55485元/年。
一审法院认为，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。本案中，朱XX与夏邑县华鹏物流有限公司系雇佣关系，朱XX驾驶豫Ｎ×××××号货车为夏邑县华鹏物流有限公司运输货物时发生意外事故，夏邑县华鹏物流有限公司应对朱XX的损失承担赔偿责任。因夏邑县华鹏物流有限公司为豫Ｎ×××××号货车购买了雇主责任险，故朱XX要求某保险公司在雇主责任险限额内承担保险责任的诉讼请求，予以支持。朱XX因此次事故产生的损失为：1、医疗费35217.69元、后续治疗费6000元，合计41217.69元；2、营养费22天×20元/天=440元；3、住院伙食补助费22天×50元/天=1100元；4、伤残赔偿金13830.74元/年×20年×20%=55322.96元；5、精神抚慰金酌定8000元；6、护理费39522元/年÷365天×60天=6497元；7、误工费55485元/年÷365天×120天=18241.64元；8、交通费酌定2000元；9、鉴定费1900元。某保险公司应在医疗费用责任限额内赔偿朱XX41217.69元+440元+1100元=42757.69元；在伤亡责任限额内赔偿91961.6元。某保险公司关于其应承担的保险责任仅仅是医疗费和残疾赔偿金，其他的赔偿项目不予以承担的辩解意见，因其提交的投保单中仅有夏邑县华鹏物流有限公司的公章，没有具体经办人的签名，不能证明其已将保险条款对投保人进行了明确提示说明义务，故此保险条款不生效，对该辩解意见不予支持。一审依照《中华人民共和国保险法》第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条，第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、某保险公司应于本判决生效之日起十日内在医疗费用责任限额内赔偿朱XX42757.69元，在伤亡责任限额内赔偿原告朱XX91961.6元，共计134719.29元；二、驳回朱XX的其它诉讼请求。一审案件受理费3300元,由某保险公司承担。
二审期间，双方当事人未提交新的证据，二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。
本院认为，被上诉人朱XX一审提供了夏邑县华鹏物流有限公司出具的证明，可以证实其为该公司车牌号为豫Ｎ×××××的货运车辆雇佣司机，双方存在雇佣关系的事实清楚，朱XX作为涉案保险事故的被保险人提起本案诉讼，主体适格。夏邑县华鹏物流有限公司为被上诉人在上诉人处投保有雇主责任险，上诉人应为雇主责任承担保险责任。涉案保险事故系被上诉人单方行为所致，有无交通管理部门出具的事故责任认定书，不影响本案事实的认定。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”上诉人无证据证明在厘定医疗费用保险费率时已将新农合报销部分相应扣除，且雇主责任险系人身保险，医疗费用依附于人身保险，不适用损害填补原则，一审支持被上诉人的全部合理医疗费用，并无不当。
上诉人提供的保险合同条款约定的伤残赔偿金应按比例计算、对精神损害不负责赔偿及伤残评定等级评定标准，均为减轻保险人责任的格式合同免责条款，上诉人无证据证明就其免责条款的概念、真实含义及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人或被保险人作出详细阐述说明，免责条款对被上诉人不产生效力，上诉人应对被上诉人的损害后果在雇主责任范围及其保险限额内承担保险责任。
综上，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决适当,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王保中
审判员　　刘玉杰
审判员　　李　鑫
二〇二〇年一月十五日
法官助理宋德卿
书记员李