（2020）豫14民终351号 合同纠纷 二审 民事 商丘市中级人民法院 2020-02-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住河南省商丘市-3层。统一社会信用代码：91411400770864XXXX。
负责人:耿X，公司总经理。
委托诉讼代理人:邝XX，男，汉族，住河南省商丘市睢阳区，系公司员工。
被上诉人（原审原告）：梅X，女，汉族，住河南省商丘市。
委托诉讼代理人:魏XX，河南京港律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人梅X保险合同纠纷一案，不服河南省商丘市梁园区人民法院（2019）豫1402民初11104号民事判决，向本院提出上诉。本院于2020年1月15日受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人某保险公司的委托诉讼代理人邝XX，被上诉人梅X的委托诉讼代理人魏XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销原判，改判上诉人不承担损失64550.88元；2.二审案件受理费由被上诉人梅X负担。事实与理由：1.一审判决认定事实错误，本案事故系三方交通事故，梅X在本次事故中不负事故责任，上诉人不应承担其医疗费损失，应由相应的侵权人承担。2.保险合同中约定，十级伤残对应的保险金给付比例为10%，即10000元，一审判决上诉人承担伤残赔偿金63748.38元错误，上诉人应依据保险合同约定履行赔付义务。
梅X辩称：被上诉人在被上诉人处投保有附加意外伤害医疗保险，上诉人应当在扣除被上诉人已经获赔的医疗费用后，在保险限额内予以赔偿。上诉人所称保险合同中关于伤残赔偿金的条款，系单方制定的格式条款，上诉人未尽到提示说明义务，不发生法律效力。一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
梅X一审诉讼请求：1.依法判令某保险公司赔付医疗费、住院伙食补助费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、护理费等共计130000元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审法院认定事实：梅X系商丘市新世界贸易有限公司员工。2017年9月6日商丘市新世界贸易有限公司作为投保人为包括梅X在内的94人在某保险公司处投保了团体人身意外伤害保险（13版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2015版）、附加意外伤害医疗保险（2016版）和附加意外伤害住院津贴保险，其中团体人身意外伤害保险总金额为10800000元，每人限额100000元，附加意外伤害医疗保险总金额为2900000元，每人限额30000元。附加意外伤害住院津贴保险项下约定：每人单次住院给付天数不超过90天，累计以180天为限；每人每次事故免赔3天。附加意外伤害医疗保险约定：每人每次事故扣除100元免赔额后，按80%比例给付。保险期间自2017年9月7日0时起至2018年9月7日0时止。被保险人名单同时载明梅X职业类别为二类职业，意外伤害保额为100000元，意外医疗为30000元，意外住院津贴为50元。保险合同生效后，2017年12月21日6时30分许，田邵龙驾驶路虎牌两轮电动车沿神火大道西侧非机动车道由南向北行驶时，与相对方向由梅X驾驶的比德文两轮电动车相刮倒地后，梅X被由北向南沿非机动车道内行驶由刘崇尚驾驶的鄂Ｆ-×××××号轿车轧伤，造成田绍龙、邵靖雯和梅X受伤的道路交通事故。梅X共计住院32天，共计支付医疗费23040.13元。因上述机动车交通事故责任纠纷，梅X诉至梁园区法院，该案审理期间，法院依据梅X申请，委托商丘京九法医临床司法鉴定所对梅X伤情进行司法评定，2018年9月10日商丘京九法医临床司法鉴定所作出商京九司鉴所（2018）临鉴字第66号司法鉴定意见书和司法评估建议书，结论为被鉴定人梅X右锁骨粉碎性骨折内固定术后致右肩关节活动度丧失达27.6%为十级伤残。梅X在适当时机，需取出内固定装置，综合评定梅X二次手术治疗费用约为8000元。参照《人身损害护理依赖程度评定》中华人民共和国国家标准（GB/T31147-2014）第10.2.1.b（锁骨骨折手术治疗）及附录A2条之规定，综合评定梅X护理期为60日。梅X为非农业家庭户口。2018年10月26日，梁园区法院作出豫1402民初10280号民事判决书,判令案涉肇事机动车的保险人在交强险、第三者责任险限额内赔偿梅X各项费用共计104040元。按该判决书计算，肇事机动车的保险人已赔偿梅X医疗费、后续治疗费共计16312元。上述交通事故发生在本案保险期间。现梅X向某保险公司理赔未果，形成纠纷。另查明，2018年度河南城镇居民人均可支配性收入为31874.19元/年，人均消费性支出20989.15元/年。居民服务业和其他服务业为39522元/年。
一审法院认为，商丘市新世界贸易有限公司与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行义务。商丘市新世界贸易有限公司依约已履行了缴纳保险费的义务，某保险公司亦应按保险合同约定承担保险责任。梅X作为涉案保险合同被保险人，在保险期间内因交通事故意外受伤，故梅X享有保险金请求权。对梅X诉讼请求的项目及数额中符合法律规定部分，依法予以支持。依据保险合同约定的赔偿项目,梅X可确定的损失为：医疗费23040.13元、后期治疗费8000元、残疾赔偿金63748.38元（31874.19元/年×20年×10%）、住院津贴1450元（29天×50元/天），以上合计96238.51元。根据保险合同约定的保险限额及免赔额，扣除梅X已获得的16312元医疗费用赔偿，某保险公司应在附加意外伤害医疗保险限额内赔付梅X医疗费共计11702.5元【（医疗费23040.13元+后期治疗费8000元-16312元-100元）×80%】，在团体人身意外伤害保险限额内赔付梅X残疾赔偿金63748.38元，在附加意外伤害津贴保险限额内赔付梅X住院津贴1450元，某保险公司共计赔偿梅X保险金76900.88元（11702.5元+63748.38元+1450元）。原审依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：一、某保险公司在保险限额内赔付梅X医疗费等各项损失共计76900.88元，于本判决生效之日起10日内履行完毕（汇款账户：户名：商丘市梁园区人民法院，账号：41×××01，开户行：中原银行股份有限公司商丘长征支行）；二、驳回梅X的其他诉讼请求。如果某保险公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1450元，梅X负担590元，某保险公司负担860元。
本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。
二审查明的事实与一审认定的事实相一致。
本院认为，被上诉人梅X作为案涉保险合同的被保险人，在保险期间发生意外事故，享有保险金请求权，上诉人某保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任。上诉人诉称其对医疗费不应承担赔偿责任，因商丘市新世纪商贸有限公司为被上诉人投保有意外伤害医疗保险，被上诉人在另案诉讼中并未获得全部医疗费赔偿，其有权就未获赔部分医疗费用向上诉人主张赔偿，上诉人应当在保险限额内承担赔偿责任，原审对医疗费的计算并无不当。关于伤残赔偿金的计算，上诉人虽主张应依照保险合同约定以伤残等级按比例赔付，但其所提供的承保信息中仅有投保单位签章，并无具体经办人员签名，不显示就保险条款向何人送达并作出了说明，不足以证明其就该保险条款已向投保人或被保险人尽到了明确告知和提示说明义务，应承担举证不能的法律后果，对上诉人的主张不予支持。
综上，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1413.77元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　戴　蕙
审判员　刘玉杰
审判员　李　鑫
二〇二〇年二月十四日
书记员　林　添