（2019）云2625民初1769号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 马关县人民法院 2020-02-10

原告：胡XX，男，汉族，云南省马关县人。
委托诉讼代理人：王X甲，云南杨柏王律师事务所律师，特别授权。
被告：某保险公司，统一社会信用代码：91532625069818XXXX，住所地：云南省文山壮族苗族自治州马关县马白镇骏城路尚水澜山小区、二楼。
负责人：陆XX，职务：经理。
委托诉讼代理人：王X乙，某保险公司员工，特别授权。
原告胡XX与被告意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月13日立案后，依法组成合议庭于2020年1月7日公开开庭进行了审理。原告胡XX及其委托诉讼代理人王X甲、被告某保险公司委托诉讼代理人王X乙到庭参加诉讼，被告某保险公司负责人陆XX未到庭参加诉讼。本案现己审理终结。
胡XX向本院提出诉讼请求：1.请求判决某保险公司支付胡XX保险金203666元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。事实与理由：胡XX为云南西康路桥工程有限责任公司（以下简称西康公司）建筑工人，西康公司为其建筑工人向某保险公司购买了平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾。某保险公司向西康公司出具保单，保单特别约定第3条约定：保险金额平安建筑工程团体意外伤害保险20万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗2万元/人。胡XX在施工过程中因石头飞溅击伤左眼，造成左眼角膜穿通伤并虹膜砌钝、左眼晶状体脱位、左眼外伤性白内障、左眼玻璃体混浊、左眼挫伤，住院治疗期间产生3666元医疗费。经云南文山七都司法鉴定所鉴定，胡XX伤残程度为7级，根据相关法律规定，胡XX仅残疾赔偿金一项损失就达到267904元（33488元/年×20年×40%），某保险公司应以最高额20万元向胡XX进行赔付，及产生的医疗费3666元，但某保险公司以种种理由拒绝支付。为此，为维护自己的合法权益，根据相关法律的规定诉至法院，请求人民法院依法判决支持胡XX的诉讼请求。
某保险公司辩称，胡XX起诉要求某保险公司支付203666元的计算标准有误，根据意外伤害保险保单第四条约定，胡XX的7级伤残按照保额20万元乘以系数40%得8万元，医药费以实际票据为准，诉讼费由胡XX承担，某保险公司不承担。
综合原、被告的诉、辩主张，本案争议焦点为：1.胡XX因保险事故受伤所产生的保险金是多少；2.对胡XX的诉讼请求应如何支持。
针对争议焦点，胡XX向本院提交以下证据：
第一组：中国平安财产保险股份有限公司《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》、中国平安财产保险股份有限公司《短期健康保险和意外伤害保险保险单》、《保单信息》各1份，以此证明：西康公司向某保险公司购买了平安建筑工程团体意外伤害保险（20万元/人）、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险（2万元/人），某保险公司出具保险单，保险期限为2018年11月2日至2019年8月1日，承保机构为某保险公司。《保单信息》载明的主要内容为：投保人西康公司，保单保险期限2018-11-0200:00:00至2019-08-0123:59:59，意外伤害身故和残疾基本保额200000，意外伤害医疗基本保额20000，保单特别约定：……3.平安建筑工程团体意外伤害保险20万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗2万元/人；4.意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。等。
第二组：中国平安财产保险股份有限公司《授权委托书（个人）》、2019年8月14日西康公司出具的《意外事故情况说明》各1份，以此证明：胡XX施工过程中意外受伤后，西康公司向某保险公司申请理赔，某保险公司不予办理理赔的事实。《意外事故情况说明》载明的主要内容为：中国平安财产保险股份有限公司云南分公司，2019年1月12日17时，被保险人胡XX，职业建筑工人，因石头意外飞溅，击伤左眼，经医生诊断左眼角膜穿通伤、左眼晶状体脱位，医疗费3666元，2019年8月14日，并加盖西康公司公章等。
第三组：李正红、沈晟分别对孙开华、陈兴寿所作的《律师调查笔录》、证人《身份证》复印件各1份，以此证明：胡XX在施工过程中意外受伤的事实。
第四组：云南省马关县人民医院《住院病人费用清单》、《入院记录》、《手术记录》、《出院记录》、《住院病例》、《收费票据》各1份，以此证明：胡XX受伤后到马关县人民医院住院治疗10天，医疗费3666元的事实。
第五组：云南文山七都司法鉴定所云文司鉴【2019】临鉴字第2336号司法鉴定意见书1份，以此证明：胡XX在施工过程中意外受伤，胡XX的伤经鉴定为7级伤残的事实。
经质证，某保险公司对胡XX提供的第一、四、五组证据无异议；对第二组证据无异议，对证明观点不予认可，认为胡XX在受伤后到某保险公司理赔，因其未按照保单约定提供理赔材料导致某保险公司无法理赔；对第三组证据中《调查笔录》有异议，认为该证据中未载明具体的出险时间、被送救治过程，不够严谨，孙开华、陈兴寿是否属于西康公司员工未提供其他证据予以佐证，对《身份证》复印件无异议。
针对争议焦点，某保险公司向本院提交《保单抄件》（与胡XX提交的第一组证据中《保单信息》系同一证据）1份，以此证明保险理赔应提供保单约定的理赔材料才予以理赔。
经质证，胡XX对某保险公司提供的证据三性无异议，对证明观点不予认可，认为该证据系西康公司与某保险公司签订，胡XX不知情，不能约束胡XX，且该证据上特别条款字体小、不清晰，不符合保险法对特别提示的要求。
经过庭审，举证及质证，本院认为，胡XX提供的证据与某保险公司提供的证据，根据该证据载明主要内容，结合各方质证意见，本院确认该证据采信规则为：其内容相互印证且与本案具有关联性的部分，本院予以采信，否则不予采信，据此本院确认上述证据能够证明案件事实为：胡XX系西康公司建筑工人，2018年11月1日，西康公司为胡XX等职工在某保险公司投保意外伤害保险和健康保险，其中平安建筑工程团体意外伤害保险20万元/人、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2万元/人，保险期间从2018-11-0200:00:00至2019-08-0123:59:59，西康公司支付保险费后，某保险公司出具保险单抄件，保单特别约定：意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。2019年1月，胡XX在施工中因石头意外飞溅击伤左眼受伤，后被送到马关县人民医院住院治疗10天，支付医疗费3666元。2019年8月23日，经云南文山七都司法鉴定所鉴定，胡XX的伤经鉴定为柒级伤残等。
通过庭审，举证、质证和认证，本院确认本案法律事实如下：
胡XX系西康公司建筑工人。2018年11月1日，西康公司为胡XX等职工在某保险公司投保意外伤害保险和健康保险，其中平安建筑工程团体意外伤害保险20万元/人、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险2万元/人，保险期间从2018-11-0200:00:00至2019-08-0123:59:59，西康公司支付保险费后，某保险公司出具保险单抄件，保单特别约定：意外伤害残疾赔付标准，按照保单主险条款所附《人身保险伤残评定标准及代码》中意外伤害残疾一至十级对应给付比例分别为意外伤害保额的100%、90%、80%、70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。2019年1月，胡XX在工作中因石头意外飞溅击伤左眼受伤，后被送到马关县人民医院住院治疗10天，支付医疗费3666元。2019年8月23日，经云南文山七都司法鉴定所鉴定，胡XX的伤经鉴定为柒级伤残。现胡XX以某保险公司至今未支付保险金为由，向本院起诉要求判决某保险公司支付其保险金203666元，本案诉讼费由某保险公司承担。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“人身自由保险的投保人在保险合同订立时，对被保险标的应当具有保险利益。……人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。……被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有法律上承认的利益。”《中华人民共和国保险法》第三十一条规定：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；……（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。”结合本案保险单载明的内容等本案实际，西康公司（投保人）、某保险公司（保险人）、胡XX（被保险人）成立遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的的人身保险合同。经审查，该保险合同（包括免除保险人责任的条款即保险人在与投保人订立合同时已在保险单对意外伤害残疾赔付标准“特别约定”）系当事人真实意思的表示，其内容不违反我国法律、行政法规的强制性的规定，应受我国法律的保护，各方当事人均应依照约定履行各自的义务。庭审查明，胡XX作为西康公司工人，其在工作中因遭受意外伤害及由此致残，某保险公司至今未按照约定支付保险金，该行为已构成约，依法应当承担给付保险金等违约责任。依照保险单约定，结合本案实际，本院确认胡XX因保险事故受伤所产生保险金共计83666元，其中医疗费3666元、人身意外伤害赔偿金为80000元（200000元×40%）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十一条、第十二、第十三条、第十四条、第十七条第二款、第二十三条、第三十一条规定，判决如下：
一、由被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内在意外伤害保险限额内一次性给付原告胡XX保险金83666元。
二、驳回原告胡XX的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4355元，由原告胡XX负担2566元，被告某保险公司负担1789元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。
本判决生效后，负有义务的当事人不自动履行，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期间内向本院申请强制执行，本案申请强制执行的期限为二年。
审　判　长　　陈　露
审　判　员　　周洪娟
人民陪审员　　沈再明
二〇二〇年二月十日
书　记　员　　刘顺杰