（2020）川15民终216号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2020-02-14

上诉人(原审被告)：某保险公司，住所地四川省宜宾市翠屏区-6号门面。
主要负责人：吴X，总经理。
委托诉讼代理人：王XX，四川发现（宜宾）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：何XX，男，汉族，住四川省珙县。
委托诉讼代理人：廖XX，宜宾市翠屏区李端法律服务所法律服务工作者。
上诉人因与被上诉人何XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省宜宾市翠屏区人民法院(2019)川1502民初5737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年2月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判某保险公司不予赔偿何XX意外伤害保险金80000元；2.本案一、二审诉讼费用由何XX负担。事实和理由：1.一审法院认定某保险公司未对保单特别约定中的内容进行提示、告知义务系事实认定有误。某保险公司在何XX投保时已经向其交付保险单、保险合同及保险条款，并口头告知、说明了保单特别约定的内容和保险条款中责任免除部分内容，已经尽到了提示、告知、说明义务，何XX在一审庭审中称某保险公司未交付保险单、保险合同和保险条款，但未提交任何证据证明。2.一审法院认定某保险公司按意外伤害保险保额100000元对何XX的九级伤残进行赔付，不符合合同法、保险法的规定，也不符合保险行业的通常做法。本案保险为定额给付性保险，应根据保险行业对残疾保险金赔付标准的通常理解及保险行业的交易习惯确定保险责任，即本案残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定，何XX九级伤残，按照20%的残疾程度计算，为20000元残疾保险金。
何XX辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
何XX一审诉讼请求：1、依法判令某保险公司支付何XX保险金人民币111020元；2、判令由某保险公司承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：2017年3月31日，何XX在某保险公司处投保了一份《大地个人综合意外险单》，在何XX缴纳保险费100元后，获得了保单号为PEXXX01751010302000067的“大地个人综合意外险单”，该保险单载明：投保人为何XX，被保险人为何XX；大地个人意外伤害保险条款（B款），意外伤害，保额100000元；大地附加个人意外伤害医疗保险（B款），意外医疗，保额10000元；大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款），意外住院补贴，保额30元/日X180天；总保费100元；本保险适用条款为：大地个人意外伤害保险条款（B款），大地通达公共交通工具意外伤害保险条款，大地附加个人意外伤害医疗保险条款（B款），大地附加个人意外伤害住院补贴医疗保险条款（B款）；保险期间自2017年4月1日0时起至2018年3月31日24时止。特别约定：被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
2017年12月15日何XX下午在上班期间打碎石意外受伤，何XX受伤当日被送往珙县珙泉齐海林中医院住院治疗，入院诊断为：1、右肱骨中段骨折；2、右拇指近节指骨骨折；3、右尺骨茎突骨折；4、右肩部、右上臂软组织挫擦伤；5、面部挫擦伤。2018年1月18日，何XX出院，住院34天，花费医疗费34238.45元。
何XX出院后，委托四川鑫正司法鉴定所对其伤残进行司法鉴定，四川鑫正司法鉴定所于2018年6月19日出具鑫正司鉴[2018]临鉴字第0312号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：何XX本次外伤后遗留右手拇指掌指关节活动功能部分丧失，指间关节活动功能完全丧失，经手指关节功能障碍评分为30分，评定为九级伤残；何XX本次外伤后应进行右肱骨中段骨折、右拇指近节指骨骨折内固定物取除术，后期医疗费约需人民币13000元。
何XX起诉后，某保险公司向一审法院申请参照《人身保险伤残评定标准及代码》对何XX的伤残等级进行重新鉴定。经法院委托，宜宾新兴司法鉴定中心于2019年6月27日出具宜新司鉴中心[2019]临鉴字第479号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：何XX因意外事故致右手拇指近关节指骨粉碎性骨折，内固定术后遗留右手功能丧失分值为30分评定为九级伤残。
庭审中何XX陈述：1、购买保险时，某保险公司未交付保险单、保险合同和保险条款；2、保险抄件是在保险事故发生后何XX找到保险公司于2019年4月4日打印的；3、在重新鉴定时，何XX并未同意按《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。
本案审理中，某保险公司未向一审法院提交已向投保人交付保险条款及对免责条款已尽到明确说明义务的证据。
一审法院认为，何XX向某保险公司投保《大地个人意外伤害保险》并缴纳保险费，双方人身保险合同关系成立并生效，某保险公司应按合同约定履行赔付义务。
何XX向某保险公司投保后未得到保险单，该保险单所对应的保险条款，某保险公司也未向何XX交付；在保险单特别约定中虽对伤残等级评定标准的适用进行了约定，但关于伤残等级评定标准的适用存在保险行业《标准》、《人体损伤致残程度分级》标准及《工伤评定标准》等选择，不同的评定标准客观上会导致被保险人伤残等级的不同，由此产生保险赔付金额亦不相同，即不同评残标准的选择会导致保险人承担责任的不同。另保险单特别约定中对伤残等级按比例赔付，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”之规定，本院认定上述约定均属保险人免除责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”，本案中，某保险公司未向本院举证证明已向投保人对免责条款尽到了提示、明确说明义务，故一审法院认定某保险公司对其免责条款未尽到提示、明确说明义务。现何XX因人身意外伤害致残，保险事故发生在保险期间内，且某保险公司未就伤残等级按比例赔付向何XX尽到提示、明确说明义务，故何XX请求某保险公司赔付人身意外伤害保险金100000元，赔付个人意外伤害医疗保险金10000元，赔付个人意外伤害住院补贴医疗保险金1020元（30元X住院34天），符合保险合同约定，一审法院予以支持。对某保险公司抗辩按伤残等级比例赔付的辩驳主张，不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：某保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告何XX人身意外伤害保险金100000元、个人意外伤害医疗保险金10000元，意外伤害住院补贴医疗保险金1020元，合计111020元。如果某保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2520元，减半收取为1260元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案的主要争议焦点为：一、保单中的特别约定条款是否属于免责条款；二、保险人是否就相应免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务。
针对本案的争议焦点一，即保单中的特别约定条款是否属于免责条款的问题。本案中，保险单据的特别约定内容明确了伤残等级认定标准及伤残等级对应的保险金给付比例，应属责任免除条款。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对保险条款内容应作实质性审查，不能仅以明确约定的责任免除部分作为免责条款的约定，对散落在各章节的具有减轻保险人责任、比例赔付、免赔率等性质的条款应属免责条款，一审法院认定上述约定属免责条款并无不当。
针对本案的争议焦点二，即保险人是否就相应免责条款向投保人尽到提示和明确说明义务的问题。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”，本案中，关于是否尽到提示和明确说明义务，举证责任在保险人，保险人在一、二审中均未提供相应证据证明其就责任免除部分的条款向投保人尽到了提示和明确说明义务。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。本案中某保险公司并未提供相应的证据证明其主张，应承担举证不能的法律后果。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1800元由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　王付兵
审判员　　张力骁
审判员　　陈　曦
二〇二〇年二月十四日
书记员　　陈河潘