（2019）苏0282民初13363号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 宜兴市人民法院 2020-02-11

原告：沈XX，男，汉族，住宜兴市。
委托诉讼代理人：吴XX,宜兴市东山法律服务所法律工作者。
被告：某保险公司，住所地无锡市，统一社会信用代码91320200836001XXXX。
负责人：尤XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：窦XX，无锡市滨湖区恒信法律服务所法律工作者。
原告沈XX与被告某保险公司（以下简称某保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年11月21日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告沈XX及其委托诉讼代理人吴XX，被告某保险公司的委托代理人窦XX到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告沈XX向本院提出诉讼请求：1、某保险公司支付重大疾病保险理赔款4万元；2、某保险公司承担本案诉讼费。事实和理由：沈XX为残疾人，由宜兴市残疾人联合会为其在某保险公司处投保了重大疾病保险，保险期限为2019年6月30日到2020年6月29日。2019年7月，沈XX入院治疗，被确诊为甲状腺恶性肿瘤。该疾病属于重大疾病，根据保险合同，沈XX应当理赔。出院后沈XX到某保险公司处理赔，某保险公司认为沈XX3年前颈部就有肿块，不是首次发病，拒绝理赔。为维护其合法权益，故提起诉讼。
被告某保险公司辩称：投保人宜兴市残疾人联合会在其公司投保了团体民生意外伤害保险，其中附加重大疾病保险，限额为每人4万元。根据重大疾病保险条款第2.1保险责任的约定，被保险人应当是首次发病并被专科医生确诊为附加险合同约定的重大疾病，保险人依照保险合同的约定给付重大疾病保险金额。而首次发病按照条款的约定应当系第一次发生且未发病或有任何症状，根据沈XX提供的相关历史资料，沈XX三年前甲状腺已有结节，该病症不符合首次发病的释意，所以沈XX的诉请也属于其公司的保险赔偿范围。综上，请求法院依法驳回沈XX的诉讼请求。
沈XX向本院提供了残疾人证、民生意外伤害保险单、病历资料等证据。某保险公司经质证对前述证据真实性均未提出异议。某保险公司向本院提交了团体民生意外伤害保险投保单等证据，沈XX质证后称对证据真实性未提出异议，但对证明目的不予认可。
根据当事人陈述和双方均无异议的证据，本院认定事实如下：
事实一：沈XX肢体残疾等级为肆级。宜兴市残疾人联合会为沈XX在内的本市持证残疾人向某保险公司投保了团体民生意外伤害保险，保险期限自2019年6月30日起至2020年6月29日止。保险方案包括：重大疾病4万元、附加观察期、等待期调整保险条款（取消观察期、等待期）等内容。附加重大疾病保险条款（2009版）规定保险受益人为被保险人本人，合同2.1约定，在保险期间内，被保险人首次发病并被专科医生确诊为本附加合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金；重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞等。合同4.3约定，发病是指被保险人出现附加合同2.1条所约定的疾病的前兆、症状、或异常的身体状况，或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。首次发病是指被保险人第一次发生并首次被确诊患上附加合同约定的重大疾病，并且该疾病在该被保险人获得被保资格前并未发病或有任何症状；或被保险人第一次接受本附加合同约定的手术，并且在该被保险人获得被保资格前没有发生该手术所治疗的疾病或其症状。
事实二：2019年7月22日，沈XX在江苏省江原医院住院，经病理诊断患有（甲状腺左右叶）乳头状癌，入院记录及出院记录中载明，3年前，沈XX发现颈前区有肿块。对此某保险公司陈述称该病症不符合首次发病释意中“未有任何症状”的约定。沈XX陈述称：其每次体检时，只说告知甲状腺有一点点结节，没有单独去医院看过，如果早发现也不会拖至今日，直到入院才确诊为恶性肿瘤。首次发病是某保险公司单方的理解，其认为首次发病应该是理解为首次确认为与本案有关的重大疾病暨恶性肿瘤。
本院认为：本案的争议焦点在于：沈XX是否符合附加重大疾病保险条款约定的可以赔付首次发病的情形。对此本院认为，一方面，根据保险法规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，说明保险金请求权人需要提出相应的证据证明发生了保险事故，其需尽初步的证明义务。本案中，原告沈XX提供的证据证明了其在本案所涉保险合同约定的保险期间内被权威的医疗结构确诊患有重大疾病，由于甲状腺结节肿块系常见现象，与恶性肿瘤存在重大的区别，沈XX作为一个正常的民事行为主体，在无其他症状的情形下并无恶意规避确诊的行为，其在确诊后也立即积极进行了治疗，反应与其个体知识结构及大众认知水平相适应，故不应对其的医疗知识过于苛求，从而导致本案所涉的具有公益性的残疾人民生意外伤害保险失去应有的实质意义，应当认定沈XX的首次发病处于本案所涉保险合同的保险期间内，符合理赔的相应条件。退一步说，对于如甲状腺癌等特殊重大疾病的首次发病，某保险公司具有专业的经验和技术优势，应对其进行详细的说明及提示，现双方对首次发病的条款产生了合理争议，应当作出有利于被保险人的解释。综上，现沈XX起诉要求某保险公司承担重大疾病保险款4万元的诉请，于法有据，本院予以支持。
依照《中华人民共和国合同法》第八条、中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条之规定，判决如下：
某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付沈XX4万元。
本案案件受理费减半收取400元，由某保险公司负担，该款已由沈XX垫付，沈XX同意其预交的诉讼费用由某保险公司其直接支付，本院不再退还，由某保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内向沈XX支付。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
审判员　　陈豪
二〇二〇年二月十一日
书记员　　刘璐