（2015）陆民初字第1111号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 陆良县人民法院 2016-06-03

原告朱XX，女，汉族，初中文化，农民，住陆良县。
委托代理人杨石生，陆良县法律援助中心律师。（一般授权代理）
原告郑丽瑾，女，汉族，初中文化，农民，住陆良县，系朱XX之女。
原告郑俊涛，男，汉族，现关押于陆良县看守所，系朱XX之子。
被告某保险公司，住所地：陆良县，组织机构代码70979030-2。
负责人张洪周，系该公司经理。（未到庭）
委托代理人孟华芬，云南湛权律师事务所律师。（特别授权代理）
原告朱XX诉被告人民财保陆良支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月12日受理后，依法组成合议庭于2015年7月6日公开开庭进行了审理，因涉及有必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼，本案报经批准延长审限六个月，后依法追加通知其他必须共同进行诉讼的当事人参加诉讼，并于2016年6月1日再次公开开庭进行了审理。
原告朱XX诉称：2013年7月1日，陆良县畜牧局为原告丈夫郑某等291人向被告公司购买团体意外伤害保险，保险金额为10万元。2014年6月25日至7月1日，原告丈夫郑某在家中死亡，当时报公安机关进行侦查，排除自杀、他杀情况。原告向被告公司请求赔偿10万元保险金，被告公司认为：郑某死亡不属意外伤害不予理赔。原告认为，郑某的死亡公安机关认定自身原因死亡，排除自杀、他杀可能，但从公安机关的现场勘查可证实郑某系自己摔倒造成伤害死亡。这一事实符合保险条款中意外伤害身故，被告拒绝赔偿原告保险金是错误的。综合上述事实，为保护自己的合法权益，特向法院起诉，请求法院判令被告支付原告丈夫郑某意外伤害死亡保险金10万元，且本案诉讼费由被告承担。
被告人民财保陆良支公司辩称：1、被保险人系自身原因死亡，不属于意外死亡。依据中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》第二项第一条之规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或者烧伤的，保险人按约定支付保险金。且该条款第六项第三条对意外伤害做出了释义，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。本案陆良县公安局死亡证明书明确认定被保险人系自身原因死亡，结合保险条款规定，自身原因死亡就排除了意外伤害的外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件，故被保险人不属于意外死亡。2、被答辩人认为被保险人是摔倒所致死亡的，属意外伤害。结合保险条款规定，摔伤是符合意外伤害外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件的意外伤害的客观条件，但同时也要符合摔伤这一原因是直接且单独导致被保险人死亡的原因才属于意外伤害。本案中，作为一个正常人，在没有外力的作用下正常摔倒不可能直接导致死亡，结合被保险人的病历，被保险人不可能因双膝外伤就直接导致其死亡，被保险人因其自身的严重疾病而死亡。据此，被保险人系自身原因死亡，属正常死亡，不属于意外死亡，保险人不承担给付责任。综上所述，鉴于上述答辩事实与理由，请求法院依法驳回被答辩人的诉讼请求。
三原告为支持其诉讼请求，提交了以下证据：
1、原告朱XX的身份证及结婚证复印件各一份，用于证明原告的基本情况；
2、保险单一份，用于证明郑某生前在被告保险公司投保的事实；
3、公安机关出具的证明两份，用于证明郑某死亡的事实；
4、陆良县马街镇大西村委会出具的证明（2014年8月31日）及陆良县中医院的出院证明、住院病案首页各一份，用于证明郑某生前走路滑到摔伤后到陆良县中医院治疗的情况；
5、被告保险公司的情况说明一份，用于证明保险公司拒赔的事实；
6、照片三张，用于证明郑某死亡时的状况，可以看出郑某是从床上摔下，头砸在床边致死的；
7、陆良县马街镇大西村委会出具的证明一份（2015年11月3日）及公安户口注销证明两份，用于证明郑某的家庭成员现状。
经质证，被告人民财保陆良支公司的委托代理人发表质证意见为：对证据1、2、3、5、7均无异议，对证据4的真实性、客观性无异议，但其中的病历反而能够证实死者郑某本身疾病就比较严重；对证据6的真实性、客观性无异议，但不能证明原告主张的证明方向，死者郑某就是自身疾病原因死亡。
被告人民财保陆良支公司针对其答辩主张，提交了保险条款一份，用于证明保险条款对意外事件的定性，本案不属于意外事件。
经质证，原告方对被告人民财保陆良支公司提交的证据无异议，但认为郑某的死亡属于意外事件，符合理赔的条件。
本院依原告申请向陆良县公安局调取了现场勘验检查工作记录一份，经质证，原、被告双方对本院向公安机关调取的该份证据均无异议。
本院综合认证认为，原告方提交的证据1、2、3、5、7经被告人民财保陆良支公司质证均无异议，且符合证据的客观性、关联性、合法性，对其证明效力予以确认；证据4中的各份材料能够相互印证证实郑某生前在2014年6月1日因双膝摔伤到陆良县中医院住院治疗的事实，对其证明效力予以确认；证据6、现场照片并不能看出郑某的死因，仅能反映出其死亡时的状况，该证据客观、真实，对其证明效力予以确认。被告人民财保陆良支公司提交的保险条款客观、真实，但保险条款系被告保险公司提供的格式条款，对于被告主张的证明方向，本院不予采信。本院依原告申请向陆良县公安局调取的现场勘验检查工作记录经原、被告双方质证均无异议，且来源合法，对其证明效力予以确认。
经过庭审举证、质证和认证，本院确认如下法律事实：
2013年7月1日，陆良县畜牧局为原告朱XX之丈夫郑某等291人向被告人民财保陆良支公司购买了团体意外伤害保险，约定保障项目包括“意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额100000元”。2014年5月31日，郑某在大西村寺门前走路滑倒，并于次日6月1日到陆良县中医院住院治疗至6月7日出院，出院诊断为：1、双膝外伤；2、2型糖尿病；3、贫血原因待查；4、肝功能损伤，低蛋白血症原因待查；5、电解质紊乱。2014年7月11日，陆良县公安局马街派出所接到110指挥中心指令：陆良县马街镇大西营村郑小定报警称其弟弟郑某被发现死在家中，请前往查看。接到报警后，该派出所组织民警前往现场，同时联系陆良县公安局刑侦大队刑事技术中队到现场进行处置。经过现场查看并询问相关人员、刑侦大队刑事技术中队民警查看郑某尸体腐烂及蝇蛆成长情况等工作，排除郑某系他杀、服毒自杀的可能，认定郑某的大致死亡时间应在2014年6月25日至7月1日之间，综合分析为死者郑某系自身原因死亡，并由亲属办理有关死者善后事宜。后原告方向被告人民财保陆良支公司申请理赔10万元保险金遭拒，遂于2015年6月12日诉至本院，要求判令被告向三原告支付郑某的意外伤害死亡保险金10万元。
另查明，死者郑某的父母已经分别于1999年、2012年死亡，其与妻子朱XX生育长女郑丽瑾及长子郑俊涛。
本院认为：本案主要争议的焦点问题系被保险人郑某的死亡是否属于意外身故根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十三条第三款“依法成立的保险合同，自成立时生效……”第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，陆良县畜牧局与被告人民财保陆良支公司在平等、自愿基础上签订的以包括本案死者郑某在内的291名兽医为被保险人的团体意外伤害保险合同依法成立并合法有效，对各方均具有法律约束力，合同各方均应予遵守。投保人陆良县畜牧局在合同成立后即按约向被告保险公司交付了相应保险费，故被告保险公司应当按照约定的时间开始承担相应保险责任。根据《保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”由此可见，保险事故是以近因原则认定的，即指造成损失最直接、最有效并对损失的发生起主导作用或支配作用的原因，保险责任就是指发生保险合同约定的保险责任范围内的事故时，保险人按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。陆良县畜牧局与被告人民财保陆良支公司所签的团体意外伤害保险合同约定的保险责任为“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。身故保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对本案保险合同中约定的“意外伤害”的概念应如何理解，虽保险条款对此有解释“意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。”但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险合同双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发，综合考虑。结合本案现有证据，被告人民财保陆良支公司并无证据证实郑某死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成，郑某的死亡无疑是突然的、非本意的、难以预料的意外，且被保险人郑某于2014年5月31日因双膝摔伤后住院治疗，摔伤是一种突发性、难以事先预见的伤害，后自该意外伤害之日起180日内在家中死亡，不能排除双膝意外摔伤为其最后死亡的诱因之一。
本案死者郑某作为陆良县畜牧局投保的团体意外伤害保险的被保险人之一，在发生保险合同约定的保险事故时，被告人民财保陆良支公司负有按约理赔保险金的义务。根据《保险法》第四十二条“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……”《中华人民共和国继承法》第十条“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母。……”本案保险合同签订时并未明确指定受益人，故在被保险人郑某死亡后，相应保险金应作为其遗产，由保险人依照继承法的相关规定履行给付保险金的义务。死者郑某的第一顺序继承人为其配偶朱XX及子女郑丽瑾、郑俊涛，即本案三原告为郑某第一顺序的合法继承人，该笔保险金应由三人共同继承。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条第三款、第十四条、第三十条、第四十二条及《中华人民共和国继承法》第十条之规定，判决如下：
由被告某保险公司于本判决生效后理赔原告朱XX、郑丽瑾、郑俊涛保险款共计100000元。
案件受理费2300元，由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。
本判决发生法律效力后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年期限内向本院申请执行。
审　判　长　　秦　文
代理审判员　　赵丽娟
人民陪审员　　张发贵
二〇一六年六月三日
书　记　员　　周红军