（2019）辽0103民初14888号 保险纠纷 一审 民事 沈阳市沈河区人民法院 2020-01-15

原告：上海高美物业管理有限公司，住所地上海市宝山区。
法定代表人：李X，该公司董事长。
委托诉讼代理人：王XX，杜响鹭，辽宁和鑫律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地沈阳市沈河区。
法定代表人：赵X，该公司总经理。
委托诉讼代理人：宫X，该公司员工。
原告上海高美物业管理有限公司与被告某保险公司保险纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告上海高美物业管理有限公司委托诉讼代理人杜响鹭，被告某保险公司委托诉讼代理人宫X均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告上海高美物业管理有限公司诉称，原告在被告处投保了雇主责任保险，保险单号22101001040002160000010，保险期限2016.9.22-2017.9.21，保险项目为伤亡每人赔偿限额40万元，医疗费每人赔偿限额为4万元,保险期间内被告承诺对原告雇佣的员工在工作过程中遭受的意外伤害承担赔偿责任。2016年12月20日，原告单位员工文建国在工作中受伤，后经江苏省常州市武进区人民法院作出的(2018)苏0412民初5161号民事判决书确认原告应给付文建国医疗费5,880.63元、一次性伤残补助金25,093.8元、误工费6,579.99元、诉讼费5元、住院伙食补助费80元、护理费280元、鉴定费200元，共计38,119.42元。该判决又经二审法院审理后作出维持原判的判决。原告按照生效判决确认的数额向文建国支付了赔偿金后,多次找到被告交涉保险理赔事宜未果。原告认为被告应按照保险合同的约定，履行保险义务，被告迟迟不予履行的行为已经严重侵犯了原告的合法权益。现原告向贵院提起诉讼，请求判令：1、被告偿还原告支付的赔偿款37,559.42元（医疗费5,880.63元、一次性伤残补助金25,093.8元、误工费6,579.99元、诉讼费5元）；2、本案的诉讼费用由被告承担。
被告某保险公司辩称，我司为原告承保的投保公司，医药费每人是4万元，每人死亡伤残赔偿限额40万元，本次事故发生在保险期限内，本次事故属于保险责任，依据之前原告方提供的资料显示，文建国于2016年12月20日在武进星河国际商场从事保洁工作过程中，爬人字梯清结墙面使从梯上摔下，发生事故造成腰椎骨折，本次事故给伤者文建国造成损失，经常州市武进区认定工伤，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》（GB/T16180-2014）标准，经鉴定其伤残等级为九级，医药费的赔偿标准按照保单特别约定核损，具体按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定，伤者于2017年1月16日在常州市第一人民医院住院治疗，未向我司提供住院病历及住院清单复印件，对此部分损失无法核实，对于原告方明知向保险公司索赔但未向我公司提供发票原件照片，复印件模糊不清，导致其部分发票金额看不清楚，无法辨认核实，不承担赔偿，误工费无异议，伤残补助金原告提供的常州市通用门诊病历卡显示伤者为腰4骨折，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残登记》标准为脊椎压缩骨折，椎体前缘高度减少小于二分之一可认定为九级，对伤者伤残等级我司无法核实确认，需查看伤者片子核实压缩程度方可认可，诉讼费属于间接损失，根据保险条款相关规定被告不同意承担。
经审理查明，2016年9月22日，原告在被告处投保了雇主责任保险，保险期间12个月，自2016年9月22日至2017年9月21日，保险项目为内勤服务人员伤亡每人赔偿限额40万元，意外医疗费每人赔偿限额为4万元。保险条款第三条约定在保险期间内，被保险人雇用的员工在受雇过程中从事保险单载明的与被保险人的业务有关的工作时遭受意外伤害造成伤残、死亡，依照法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照保险合同约定负责赔偿。第四条约定保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被告人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿。第七条约定赔偿限额包括每人伤残赔偿限额、每人死亡赔偿限额、每人医疗赔偿限额、每人每日误工费赔偿金额、累计赔偿限额。第二十五条约定保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：……（三）人民法院判决……。保险条款中约定九级伤残，保险公司应承担的赔偿比例为合同约定每人伤亡责任限额的20%。2016年12月20日，原告单位员工文建国在工作中不慎从保洁墙面的爬梯摔下，经医院诊断为腰4椎体骨折，2017年9月16日，经常州市劳动能力鉴定委员会鉴定，文建国之伤构成伤残九级。2018年7月，原告向江苏省常州市武进区人民法院提起诉讼，江苏省常州市武进区人民法院作出(2018)苏0412民初5161号民事判决书，判令本案原告应给付文建国医疗费5,880.63元、一次性伤残补助金25,093.8元、误工费6,579.99元、住院伙食补助费80元、护理费280元、鉴定费200元，承担5元诉讼费，共计38,119.42元。宣判后，文建国不服提起上诉，二审法院审理后作出维持原判的判决。2019年3月13日，原告支付原告赔偿款38,114.42元。
上述事实，有当事人陈述、民事判决书、雇主责任保险单、专用发票、上海浦东发展银行业务凭证/回单等证据，经庭审质证，本院予以确认，在卷佐证。
本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原、被告之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，具有法律约束力，应受法律保护，原、被告应当按照保险合同约定行使权利履行义务。原告在被告处投保了雇主责任保险，保险范围为被保险人雇用的员工在受雇过程中因从事保险单载明的与被保险人的业务有关的工作时遭受意外伤害造成伤残、死亡，应由被保险人承担的赔偿责任，原告雇用的员工在工作中摔伤，且发生在保险期间内，被告理应按照保险合同的约定在保险限额内对原告诉请的合理部分进行理赔。
关于原告主张的医疗费5,880.63元，误工费6,579.99元，依据江苏省常州市武进区人民法院作出的民事判决书，本案原告应给付文建国医疗费5,880.63元，误工费6,579.99元、住院伙食补助费80元、护理费280元、鉴定费200元，且已生效，故原告主张符合合同约定，本院予以支持。关于原告主张的一次性伤残补助金25,093.8元，依据保险条款约定，文建国所受伤害构成九级伤残，被告应承担的责任比例为合同约定每人伤亡责任限额的20%，即80,000元，原告主张一次性伤残补助金符合合同约定，本院予以支持。关于原告主张的5元诉讼费用，因其未提交相关证据证明已赔付，故本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司于本判决生效后15日内一次性赔偿原告上海高美物业管理有限公司保险金37,554.42元（其中包括医疗费5,880.63元，一次性伤残补助金25,093.8元、误工费6,579.99元）；
二、驳回原告上海高美物业管理有限公司的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费369元（已减半收取），由被告某保险公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。
审判员　　贾丽秋
二〇二〇年一月十五日
书记员　　杨元元