（2016）黔01民终4815号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 贵阳市中级人民法院 2016-12-09

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省贵阳市南明区。
法定代表人：张XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：聂X、吴XX，均系该公司职员。
被上诉人（原审原告）：王XX，男，汉族，。
委托诉讼代理人王泽龙，男，汉族，住清镇市，系王XX之父。
上诉人因与被上诉人王XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省清镇市人民法院（2015）清民初字第2307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求:1、依法撤销原判，改判上诉人不承担被上诉人主张的医疗费、伤残费、鉴定费；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、原判认定事实不清。原告提交的医疗费发票复印件不能作为证据使用。根据原告提交的司法鉴定意见书的检案摘要中受检者自述的记载，王XX是因两年前的交通事故致左股骨中上段骨折，2011年5月23日，其在家中摔倒再次致左股骨中上段骨折，因此，上诉人有理由认为被上诉人此次伤情并不是因为摔伤导致，而是由于交通事故导致。2、原判适用法律错误。被上诉人的医疗费已在“金华合医”报销了相应的金额，医疗费应当适用损失补偿原则，对于报销的部分不能再主张；被上诉人提交的伤残鉴定属于交通事故的鉴定标准，并不属于保险合同约定的鉴定标准，根据上诉人与被上诉人签订的保险合同约定，鉴定标准应当依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作相应的残疾鉴定。
王XX辩称，1、其发生交通事故治疗出院在家中二次摔伤，有医院病历及生效判决书证实。２、因“金华合医”报销部分医疗费后收取了发票原件并在发票复印件上加盖公章，故原告提交的医疗费发票复印件是真实、合法的。３、上诉人并未就“损失补偿原则”格式免责条款作明确说明，故不产生法律效力。４、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并非鉴定标准，且已被保监发（２０１３）４６号文件废止。法院委托鉴定过程中，上诉人并未就鉴定机构及适用标准提出异议，应当视为同意或放弃权利。被上诉人虽因交通事故受过伤，但并不影响摔伤的伤残等级评定。
王XX向一审法院起诉请求：１、判决被告支付原告
２０１５年１０月１２日住院医疗保险费５７２４.２７元、意外残疾保险金１２００元、鉴定费７００元，共计１８４２４.２７元；２、案件受理费由被告负担。
一审法院认定事实：2010年8月31日，清镇市第三中学（投保人）以王XX为被保险人向某保险公司（保险人）投保学生平安保险，约定保险期间自2010年9月1日0时起至2011年8月31日24时止，其中学生住院医疗补助保险金额60000元。
2011年1月21日，王XX因“左股骨骨折内固定术后1+年”入清镇市第一人民医院治疗，于2011年2月14日出院，共住院23天，产生医疗费4161.21元。对此次住院期间的医疗费用，王XX在本案起诉前未向某保险公司提出要求给付保险金的主张。
2011年5月27日，王XX因摔伤左股骨中上段骨折再次入清镇市第一人民医院治疗，于2011年6月14日出院，共住院18天，产生医疗费22334.14元。2011年10月19日，某保险公司就此次住院期间的医疗费向王XX给付保险金9576.75元。2012年3月29日，王XX就此次住院期间的医疗费向贵阳市乌当区金华镇新型农村合作医疗管理办公室（以下简称金华合医）报销5105元。
2012年9月26日，清镇市第三中学（投保人）以王XX为被保险人向某保险公司（保险人）投保学生平安保险，约定保险期间自2012年9月1日0时起至2013年8月31日24时止，其中住院医疗保险金额60000元。该份保险保单（正本）明示告知部分告知该保险以《学生平安保险》、《学生住院医疗补助保险》等条款为准，保单背面仅附有《学生平安保险条款简介》。
2013年7月10日，王XX因“左股骨上段骨折术后骨不愈合”入清镇市第一人民医院治疗，于2013年8月4日出院，共住院25天，产生医疗费31938.86元。2013年8月15日，王XX就此次住院期间的医疗费向金华合医报销16905.45元。后因王XX对某保险公司此次住院赔付的保险金额有异议，故拒绝向其提供账户。
2015年10月12日，王XX于3年前因摔倒致左股骨骨折，在清镇市第一人民医院行“左股骨骨折复位内固定术”，现为取出内固定入院，2015年10月27日出院，出院诊断左股骨骨折术后骨愈合；出院医嘱术后14天切口拆除，继续扶双拐活动，避免再次受伤及过早负重活动造成再次骨折，术后1月、3月、6月返院复查左股骨正侧位片，了解左股骨钉道口愈合情况，再决定左下肢负重活动时间。共住院15天，共计医疗费5724.27元。2015年12月2日，王XX就此次住院期间的医疗费向金华合医报销3995.53元。
2016年6月27日，贵州警官职业学院司法鉴定中心对王XX伤残鉴定意见为，王XX因外力致左股骨中上段骨折行手术治疗，目前遗留左下肢活动部分受限，参照中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GBXXX67-2002）第4.10.10.i条之规定，已达十级伤残。
同时查明，清镇市第三中学（投保人）以王XX为被保险人向某保险公司（保险人）投保学生平安保险的意外残疾保险金为12000元。
一审法院认为，本案争议的焦点在于：一、2015年10月12日至同月27日住院期间的医疗费5724.27元是否属保险赔付范围；二、伤残等级鉴定标准问题。
关于焦点一，2015年10月12日至同月27日的入院及出院记录已充分证明王XX此次住院是对原“左股骨骨折复位内固定术”后的取出内固定入院，属原伤情的后续治疗，原伤情已为生效判决所确认属某保险公司赔付范围，故此次医疗费5724.27元亦属保险合同约定的医疗保险金赔付范畴，王XX该项医疗保险金的诉请，予以支持。
关于焦点二，王XX向一审法院申请伤残鉴定，法院委托鉴定后，某保险公司应在鉴定过程中提出有关鉴定标准的意见，庭审中其就王XX的伤残鉴定标准问题未提供相应证据证明其在鉴定过程中主张过，属举证不能，依法应承担相应的不利后果，故对该辩称不予采纳。王XX关于支付残疾保险金12000元及鉴定费700元的诉讼请求，符合保险合同之约定，应予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，判决：被告某保险公司于本判决生效之日立即给付原告王XX医疗及伤残保险金、鉴定费共计18424.27元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明：2011年1月21日，王XX因“左股骨骨折内固定术后1+年”入清镇市第一人民医院行“左股骨内固定取出术”；2011年5月27日，王XX因摔伤左股骨中上段骨折再次入清镇市第一人民医院行“左股骨骨折切开复位内固定术＋植骨术”；2013年7月10日，王XX因“左股骨上段骨折术后骨不愈合”入清镇市第一人民医院行“左股骨上段骨折术后骨不愈合切开置骨内固定术”；2015年10月12日，王XX在清镇市第一人民医院行“左股骨内固定拆除术”。保险单的特别约定记载：保险人承担的保险责任范围以保单约定的保险责任为准，保险人承担保险金给付的金额以保单约定的保险金额为限；本保单所含特别约定，祥见附件。其余事实与一审判决认定的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
二审争议焦点为：一、王XX在本案中主张的医疗费是否适用损失补偿原则；二、法院委托鉴定的司法鉴定意见书能否作为王XX获得残疾保险金赔付的依据。
关于焦点一，《中华人民共和国保险费》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案上诉人关于损失补偿原则的主张，实际上是主张本案保险合同中存在免除保险人责任的条款，为此，上诉人应当举证证明其作出了明显提示或者明确说明。而本案保险单上并无关于扣除农村合作医疗报销医疗费部分后按照８０％给付保险金的相关约定，尽管保险单上的明示部分告知阅读《学生住院补助保险》条款，但是该保险单背面并未附该条款，上诉人亦无证据证明其向王XX送达了该条款并作出明确说明；特别约定中也没有涉及损失补偿原则的提示内容。因此，上诉人关于王XX的医疗费适用损失补偿原则的主张不成立，上诉人应当给付王XX所主张的医疗费。对于王XX提供的医疗费发票复印件，因“金华合医”报销了部分医疗费后作了标注并加盖公章，且与费用清单等证据相印证，故其真实性足以认定，原判采信该证据并无不当。
关于焦点二，关于王XX受伤原因，从王XX在清镇市第一人民医院进行手术的情况来看，2011年1月21日是对其左股骨内固定的取出手术，2011年5月27日和2015年10月12日均是对其左股骨骨折的内固定手术，即是在内固定取出术五个多月后又进行内固定术，其间不排除王XX左股骨骨折是因摔伤造成，因此，原判认定王XX伤情系摔伤所致并无不当，且生效判决亦认定其伤情系摔伤造成。上诉人主张鉴定标准按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作相应的伤残鉴定，然而，该比例表确定的鉴定标准与法律规定、司法惯例所适用的人体损伤残疾程度鉴定标准存在较大差异，且相关鉴定标准具有较高的医学专业性，因此，上诉人作为格式条款提供一方在合同订立过程中应就该不同于通常鉴定标准的约定内容做出充分、明确足以引起投保人注意的提示。本案中该比例表并未在保险合同中明确约定，保险单记载的保单所含特别约定，祥见附件的内容不足以引起投保人注意该比例表的内容，且上诉人也无证据证明已经将该比例表的内容向投保人明确说明。因此，原审法院采信其委托鉴定的司法鉴定意见书，将该鉴定意见书作为王XX获得残疾保险金赔付的依据并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费243元，由中国平安保险股份有限公司贵州分公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　甘　炫
审　判　员　　刘晓玲
代理审判员　　刘永菊
二〇一六年十二月九日
书　记　员　　龙珍珍