（2019）苏06民终3460号 人身保险合同纠纷 二审 民事 南通市中级人民法院 2019-11-18

上诉人(原审被告)：乙保险公司，住所地南京市。
负责人：魏X，总经理。
委托诉讼代理人：杜XX，江苏华庭律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：南通瑞泰船务工程有限公司，住所地如皋市。
法定代表人：张XX，总经理。
委托诉讼代理人：邱XX，南通市通州区刘桥法律服务所法律工作者。
原审被告：甲保险公司，住所地南通市-7号。
负责人：齐XX，总经理。
上诉人因与被上诉人南通瑞泰船务工程有限公司（以下简称瑞泰船务公司）、原审被告人身保险合同纠纷一案，不服南通市崇川区人民法院（2018）苏0602民初5655号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
乙保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：一、案外人曹明亮不属于被保险人员工，保险事故发生时，被上诉人对曹明亮不具有保险利益。依据保险条款第二条第二款规定：本保险合同所称员工，是指与被保险人存在劳动关系(包括事实劳动关系)的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。从2018年2月6日对案外人曹明亮所做的笔录可以看出，曹明亮的老板是姜堰人，且在公司上班三年之久。这与曹明亮刚进入瑞泰船务公司且变更保单名单不符。被上诉无法提供与曹明亮三年的劳动合同以及劳动报酬支付凭证予以证明曹明亮为该单位员工。故曹明亮受伤不属于被上诉人单位的工伤事故，被上诉人没有法定赔偿责任。二、事故发生后，被上诉人没有及时履行保单规定的通知义务，导致事故无法核实，上诉人不应承担赔偿责任。事故发生后，被上诉人没有及时通知上诉人。事故于2016年12月发生，被上诉人一直到2018年2月才通知上诉人，导致事故发生的时间无法核实。结合被上诉人提供的就诊记录上也有明显的时间更改行为的情况，反映出本案事实属于无法查清状态。根据保险条款第二十条第三款规定：保险事故发生后，被保险人应保护事故现场，允许并且协助保险人进行事故调查；对于拒绝或者妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因或核实损失情况的，保险人对无法确定或核实的部分不承担赔偿责任。三、根据保险条款第二十一条规定：被保险人收到员工的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。被上诉人在收到员工赔偿请求时未立即通知保险人，且被上诉人提供的赔偿协议不符合法律规定。被上诉人与曹明亮于2017年6月30日达成赔偿协议，但上诉人于2018年2月份在给曹明亮做笔录时，其仍在原来受雇的老板名下工作。故赔偿协议中赔偿的一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金明显不符合法律规定。
瑞泰船务公司答辩称，一审认定的事实与客观事实相符，适用法律准确，审理程序无任何瑕疵，请求维持一审判决。
瑞泰船务公司向一审法院起诉请求：1.判令乙保险公司赔付理赔款6万元；2.甲保险公司对前述理赔款承担连带给付责任；3.诉讼费用由乙保险公司、甲保险公司承担。
一审法院认定事实：2016年4月21日，庞某,4宏介绍，瑞泰船务公司与乙保险公司签订雇主责任险保险合同一份，保险单载明：瑞泰船务公司向乙保险公司投保雇主责任险，被保险人为瑞泰船务公司，投保雇员详见《雇主责任保险投保员工清单》，人数共223人，赔偿项目包括死亡/伤残（每人）赔偿限额600000元、医疗费用（每人）赔偿限额6万元，累计赔偿限额147180000元，保险费共计160560元，保险期间自2016年4月24日零时起至2017年4月23日24时止。该保单并载明保险销售机构为甲保险公司，甲保险公司代乙保险公司收取了保费160560元。根据该保单所附223名雇员名单，序号38的雇员为王彬。该保单所附《雇主责任保险条款》第三条约定，保险期间内，被保险人的员工因从事与保险单载明的被保险人所经营的业务相关的工作，在下列情况下导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作相关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；……
2016年12月3日13时08分，瑞泰船务公司安全部工作人员袁宋亮通过电子邮箱庞某,4宏发送电子邮件一份，主题是“瑞泰安邦60万替换”，内容是将雇员王彬替换为曹明亮。同日14时27分庞某,4宏将上述邮件以“瑞泰安邦60万替换1人”为标题转发至甲保险公司工作人员“安邦小张”的电子邮箱。根据瑞泰船务公司提供的批单显示，保险公司于2016年12月5日上午10时44分对上述瑞泰船务公司提交的雇员变更申请进行了批改，批改生效起期为2016年12月6日，具体内容为：保险人同意，自2016年12月6日零时起至2017年4月23日24时止，变更本保险单项下被保险人人员清单，将“王彬”变更为“曹明亮”，除本条款规定的外，本保险单所载其他条件不变。
2016年12月4日凌晨3时左右，曹明亮在工作中不慎被余料砸伤右脚，于当日上午至如皋港人民医院治疗，诊断结论为“右足小趾远节趾骨粉碎性骨折”。2017年3月6日，如皋市人力资源和社会保障局作出皋人社工认字〔2017〕101号认定工伤决定书，对曹明亮受到的事故伤害认定为工伤。2017年6月19日，南通市劳动能力鉴定委员会作出通劳鉴1701第1283号劳动能力鉴定结论书，对被鉴定人曹明亮的右足小趾远节趾骨根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行了鉴定，结论为：十级伤残。2017年6月30日，瑞泰船务公司与曹明亮达成《赔偿协议》，向曹明亮支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项工伤待遇及经济补偿共计6万元。2017年8月23日，瑞泰船务公司向曹明亮支付上述工伤理赔款6万元。后瑞泰船务公司向乙保险公司申请理赔，该公司以瑞泰船务公司未向其及时报案致无法核实事故发生情况等为由拒绝理赔。
关于瑞泰船务公司向曹明亮支付的6万元所包含具体内容，瑞泰船务公司解释为：根据工伤管理条例相关规定，构成工伤十级伤残的赔偿项目包括一次性伤残工伤补助金20000元（按照南通市人社局公布的2018年灵活就业人员社会保险缴费基数最低标准3125元，计算七个月工资，取整数为20000元）、一次性工伤医疗补助金25000元(根据江苏省工伤保险条例实施办法第二十七条的规定，南通市的标准为2.5万元)、一次性伤残就业补助金（根据江苏省工伤保险条例实施办法第二十七条的规定，十级伤残应补助1.5万元），上述三项合计6万元。乙保险公司对该6万元的计算依据及金额无异议，但认为瑞泰船务公司投保的雇主责任险是单位对工伤保险的商业性补充，必须是无工伤保险人员方可申请赔付，瑞泰船务公司未提供曹明亮未参加工伤保险的证明，故无法确定曹明亮属于雇主责任险的赔付对象。瑞泰船务公司则称曹明亮未参加任何社保。经一审法院向南通市社保中心查询，在南通市区范围内未有曹明亮参加社保的信息。
本案争议的焦点为：曹明亮受伤时间究竟是12月3日还是12月4日，即案涉曹明亮受伤事故是否发生在保险期间内。对此瑞泰船务公司认为曹明亮于12月3日到瑞泰船务公司处工作，12月4日凌晨发生事故，瑞泰船务公司申请变更雇员名单已于12月3日向保险公司发出，按照惯例相关保险应自4日零时起生效，故曹明亮的事故应发生在保险期间内；乙保险公司则认为瑞泰船务公司申请变更雇员的请求虽于12月3日向其发出，但其需要审核后才能确认是否同意变更，同意变更的要进行批改后才生效，即其于12月5日签发批单，明确自12月6日零时起生效，故案涉曹明亮受伤事故发生在批单生效前，不在保险期间内。
一审法院认为，首先对于曹明亮受伤发生的具体时间，根据瑞泰船务公司提交的曹明亮临时用工协议、门诊病历及DR片、瑞泰船务公司向乙保险公司申请变更雇员邮件资料以庞某,4宏证言，均表明曹明亮于2016年12月3日受雇于瑞泰船务公司，其受伤时间应在2016年12月4日凌晨，且上述证据内容之间相互印证，并形成证据链，能较为清晰地反映客观事实，乙保险公司虽对用工协议签订日期、门诊病历记载内容有异议，但并未能提供有效反驳证据，故对于曹明亮于2016年12月4日凌晨在工作期间受伤的事实予以认定。其次对于曹明亮受伤事故是否发生在保险期间内，根据瑞泰船务公司提供的之前三份变更雇员申请的批单操作，均为提出申请后的次日生效，案涉变更申请提出时间2016年12月3日系周六，保险公司执行双休制度，故至周一即12月5日上班后才对瑞泰船务公司雇员变更申请进行批改，而根据证庞某,4宏的证言，乙保险公司业务负责人曾就双休日雇员发生替换情况表示过由系统默认次日生效，则其生效时间按双方交易惯例应在申请提交后的次日即2016年12月4日零时生效，同时结合12月5日乙保险公司已对曹明亮替换王彬进行审核批改变一事实，亦表明曹明亮不存在不符合被保险的情形，且瑞泰船务公司更换雇员实际也未增加保险公司理赔风险，曹明亮受伤事故应认定发生在案涉保险合同保险期间内。
瑞泰船务公司与乙保险公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，合同内容未违反我国法律及行政法规的强制性规定，应属合法有效，对合同双方当事人均具有法律约束力。瑞泰船务公司依约履行了合同义务，向乙保险公司支付了全部保险费，瑞泰船务公司雇员曹明亮在保险期限内发生合同约定的保险事故，构成工伤十级伤残，瑞泰船务公司已按工伤赔偿标准对曹明亮赔付了一次性伤残工伤补助金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金合计6万元，对于瑞泰船务公司要求乙保险公司根据合同约定承担保险理赔责任于法有据，予以支持。对于瑞泰船务公司要求甲保险公司承担连带责任的诉讼请求，无合同及法律依据，不予支持。对于乙保险公司认为曹明亮在保险事故发生时是否参加有社保，经查已确认曹明亮在南通市区范围内未参加社保，其在其他地方是否有社保参保情况，根据谁主张谁举证原则，应由乙保险公司提供相关证据，其现未能就此提供证据佐证，故对其上述主张不予采纳。
判决：一、乙保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内，一次性支付瑞泰船务公司保险理赔款60000元。二、驳回瑞泰船务公司其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由乙保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新的证据。
本院经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案的争议焦点是：一、案涉保险事故发生时，曹明亮是否属于瑞泰船务公司的员工，瑞泰船务公司对曹明亮是否具有保险利益；二、事故发生后，瑞泰船务公司有无及时履行通知义务；如未及时履行，是否因该行为导致事故原因无法核实，保险公司是否因此不承担赔偿责任。
本院认为，所谓保险利益，是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益；责任保险中，对事故后果负有民事损害赔偿责任的人都具有可保利益。本案中，曹明亮与瑞泰船务公司签订的《临时用工协议书》中所载明的签订日期为2016年12月3日，虽然该“2016”有从“2017”涂改而来的痕迹，但协议中“本协议期限为1年，自2016年12月3日起至2017年12月3日止”的手写部分笔划清晰，并无涂改痕迹。且瑞泰船务公司工作人员袁宋亮庞某,4宏发送“瑞泰安邦60万替换”电子邮件的时间为2016年12月3日，其中明确将雇员王彬替换为曹明亮庞某,4宏将上述邮件转发给甲保险公司工作人员的时间亦为当日，说明至少在电子邮件发送之前，瑞泰船务公司与曹明亮的用工协议已经成立。而曹明亮发生事故后，赴医治疗的时间为2016年12月4日，病历记载时间与摄片时间可相互印证。上诉人主张曹明亮受伤时间系在瑞泰船务公司提出变更申请时间之前，但未能明确哪一时间记录被人为修改，也未能就此提交相关证据，而保险经办庞某,4宏在接受一审法院调查时，亦明确陈述“他（指曹明亮）确实是在变更了保险人员后受伤的”，故对于上诉人之该项上诉主张，本院碍难采信。综上，应认定在曹明亮发生事故时，瑞泰船务公司对其具有保险利益。
案涉保险事故发生后，瑞泰船务公司即将相关情况告庞某,4宏，此事实亦已得庞某,4宏确认。鉴于此前的投保、被保险人变更等事项，瑞泰船务公司均庞某,4宏联系，故其将保险事故发生的事实通庞某,4宏符合常理。虽然其正式向保险公司报案的时间是在曹明亮劳动能力鉴定结论作出之后，但依照用工协议、就医资料等，可以认定案涉事故发生的情况，且如皋市人力资源和社会保障局也认定曹明亮构成工伤，故保险公司主张的因瑞泰船务公司延迟报案导致无法确定事故原因或核实损失情况的理由亦不能成立，本院不予支持。
综上，乙保险公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人乙保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　刘　琰
审判员　张　敏
审判员　刘丽云
二〇一九年十一月十八日
书记员　杨　茜