务工时被掉落的木棒砸伤后鉴定为八级伤残，保险公司只以7.5%的标准支付保险金合理吗？#黔西南保险理赔律师

2025年02月26日
14:47
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险理赔的天平该如何平衡？当被保险人期待足额赔偿，保险公司依据合同条款行事，赔付比例与说明义务的争议浮出水面，这起案件为我们敲响警钟。

一、案件简要事实

2014 年 3 月 13 日，忠县某村村民委员会（以下简称 “村委会”）与 XX 保险公司签订保险合同。合同约定：投保人为村委会，被保险人 10 人，建筑工程名称为某村九组九户居民点；投保险种包含建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013 版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013 版）和附加意外伤害医疗保险（2013 版），每个被保险人保险金额 210000 元，其中意外死亡伤残保险金额 200000 元，意外医疗保险金额 10000 元，保险期间从 2014 年 3 月 14 日至 2014 年 9 月 14 日，保险费 3000 元。合同还约定残疾保险金受益人为被保险人本人，八级伤残赔付比例为 7.5% 。村委会依约支付保费。2014 年 8 月 4 日，经村委会申请，保险期间延长至 2015 年 3 月 12 日。

2014 年 7 月 4 日下午，原告谢 XX 在该居民点务工时被掉落的木棒砸伤，随后前往忠县人民医院和新桥医院治疗。2015 年 3 月 10 日，经原告申请，重庆市忠县司法鉴定所评定其损伤为八级伤残，原告支付鉴定费 1000 元。原告向 XX 保险公司申请理赔，保险公司按 200000 元 ×7.5% 的标准支付残疾保险金 15000 元。原告认为赔付不足，遂起诉要求保险公司支付残疾保险金 34992 元及鉴定费 1000 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，其赔付完全符合保险合同约定。首先，双方签订的保险合同明确规定了每个被保险人的意外死亡伤残保险金额为 200000 元，同时在附加法定伤残鉴定标准保险（2013 版）条款中清晰地列出了残疾程度与保险金给付比例表，其中八级伤残的赔付比例就是 7.5%。按照这个比例计算，原告应得的残疾保险金就是 200000 元 ×7.5% = 15000 元，公司已经足额支付。

其次，关于鉴定费，保险合同中并没有任何条款表明鉴定费属于保险公司应承担的保险责任范围。这意味着，从合同约定的角度出发，保险公司没有义务支付这笔费用。

再者，对于原告提出的未履行明确说明义务的问题，保险公司指出，在村委会投保时，投保单的投保人声明栏内明确记载：投保人及被保险人声明所填内容属实，已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，且已取得被保险人或其法定监护人同意。并且，投保人签章处加盖了村委会印章，这足以证明保险公司已经履行了明确说明义务，保险条款中关于八级伤残赔付比例的约定是有效的。

三、法院认为

村委会与 XX 保险公司签订的保险合同合法有效，双方应按约履行义务。投保人已支付保费，原告在保险期间发生事故，保险公司应依约支付保险金。因合同已明确伤残保险金额及八级伤残赔付比例，保险公司已按约支付 15000 元，无需再支付。同时，合同未约定鉴定费由保险公司承担，所以保险公司不应支付鉴定费。另外，投保人在声明栏盖章确认保险公司已对条款进行说明提示，原告主张保险公司未履行明确说明义务与事实不符，法院不予支持，故驳回原告的诉讼请求。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同的签订和履行是关键。保险公司按照合同约定的赔付比例进行理赔，且在投保时已对关键条款进行说明提示，有投保人盖章确认，其理赔行为在合同框架内是合理的。而原告虽遭受意外伤害，但在主张赔付时，缺乏有力的合同依据。这提醒我们，在签订保险合同时，投保人一定要仔细阅读条款，对保险责任、赔付比例、免责条款等关键内容充分理解，有疑问及时与保险公司沟通。一旦发生纠纷，合同条款将是判定双方权利义务的重要依据。同时，对于保险公司而言，规范操作流程，确保履行明确说明义务，也有助于减少不必要的纠纷。

没有了

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