保险公司胜诉案例：一处九级和一处十级伤残，按九级伤残赔付合理吗？#黔东南保险理赔律师

2025年02月26日
14:47
来源：公众号保险理赔案例研究
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在保险合同的世界里，条款细节往往是决定权益天平倾向的关键砝码。当赔付标准与说明义务成为争议焦点，法律又该如何权衡？

一、案件简要事实

2014 年 3 月 13 日，忠县某村村民委员会与 XX 保险公司签订保险合同，为某村九组九户居民点建筑工程的 10 名施工人员投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013 版）、附加法定伤残鉴定标准保险（2013 版）和附加意外伤害医疗保险（2013 版），每人保险金额 210000 元，其中意外死亡伤残 200000 元，意外医疗 10000 元，保险期自 2014 年 3 月 14 日至 9 月 14 日，保费 3000 元。合同约定残疾保险金受益人为被保险人本人，多处伤残以最重等级评定，九级伤残赔付比例 5% 。村委会按约支付保费，后经申请，保险期间延长至 2015 年 3 月 12 日。

2014 年 7 月 4 日下午，原告张 XX 在该居民点务工时被折断落下的木棒砸伤，先后在忠县人民医院和新桥医院治疗。同年 12 月 20 日，重庆市忠县司法鉴定所评定其为八级伤残，张 XX 支付鉴定费 1300 元。理赔时，XX 保险公司按九级伤残标准赔付 10000 元，张 XX 认为未足额赔付，遂起诉要求支付残疾保险金 36660.80 元及鉴定费 1300 元。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，根据保险合同约定，多处伤残应以最重的伤残等级作为最终评定结论。原告张 XX 虽有一处九级和一处十级伤残，但按合同约定应认定为九级伤残。合同明确规定九级伤残的赔付比例为 5%，伤残保险金额为 200000 元，因此应赔付的残疾保险金为 200000 元 ×5% = 10000 元，公司已足额赔付。

关于鉴定费，保险合同中并未约定该项费用属于保险责任范围，所以公司不应承担。此外，在投保时，村委会在投保人声明栏加盖公章，确认已收悉并仔细阅读保险条款，对保险公司的说明和提示完全理解且无异议，表明公司已履行明确说明义务，保险条款关于九级伤残赔付比例的约定具有法律效力，应按此标准计算残疾保险金，而非原告主张的交通事故赔偿标准。

三、法院认为

村委会与 XX 保险公司签订的保险合同是双方真实意愿的体现，不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方应依约履行义务。投保人已支付保费，原告在保险期间发生保险事故，保险公司应按约支付保险金。

依据保险合同约定，多处伤残以最重等级评定，所以原告只能以九级伤残作为最终评定结论。按照九级伤残赔付比例 5% 和伤残保险金额 200000 元计算，保险公司应赔付 10000 元，且已实际支付，故无需再支付。

关于鉴定费，因合同未约定由保险公司承担，所以保险公司无需支付。对于原告主张保险公司未履行明确说明义务，致使九级伤残赔付比例约定无效的观点，法院审查发现，村委会在投保时已在声明栏确认保险公司已对条款进行说明提示，原告主张与事实不符，法院不予支持。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同的条款约定对案件走向起到关键作用。投保人在签订合同时，务必仔细阅读条款，尤其是涉及赔付标准、免责范围等核心内容，如有疑问应及时要求保险公司解释说明。保险公司也应切实履行明确说明义务，避免日后纠纷。

对于被保险人而言，伤残评定标准和赔付比例直接关系到自身权益，在投保前应充分了解。本案中，原告因对合同条款理解不足，导致诉求未获支持。在类似案件中，若保险条款存在歧义，根据《保险法》规定，应作出有利于被保险人的解释。同时，在理赔过程中，双方应秉持诚信原则，通过协商解决争议，若协商不成，再通过法律途径维护自身权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

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