保险公司胜诉案例：四次因病住院治疗，保险公司以就诊医院不在指定医院名单内拒赔合理吗？#安顺保险理赔律师

2025年02月25日
10:42
来源：公众号保险理赔案例研究
作者：

保险合同承载着投保人与保险公司的信任与责任，然而，当免责条款的效力认定、保险事故通知的及时性成为争议焦点，原本看似清晰的保险责任边界又将如何界定？本案中熊 XX 与 XX 保险公司的纠葛，为我们揭开保险行业背后的复杂逻辑。

一、案件简要事实

2012 年 3 月 12 日，原告熊 XX 作为被保险人向 XX 保险公司投保了金享人生终身寿险（分红型）及其附加金享人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B 款）及其附加安心住院费用医疗保险（A 款），投保单号为 040***4631。其中，附加安心住院费用医疗保险（A 款）是 1 年期短期附加险，保险期间从 2012 年 3 月 13 日 0 时起至 2013 年 3 月 12 日 24 时止或合同列明的终止性保险事故发生时止，保险费 580 元，明确了各项费用保险金额及赔付比例。此后，熊 XX 按约定续保，续保后保险期间至 2016 年 3 月 12 日 24 时止。

2014 年 5 月 2 日至 10 月 15 日期间，熊 XX 先后四次因病住院治疗，分别因面神经麻痹和支气管哮喘、周围性左面瘫和慢性支气管炎、周围性右面瘫和慢性支气管炎、短暂性脑缺血发作和颈椎病，就诊医院为重庆三峡医药高等专科学校第二附属医院康复分院和重庆三峡医药高等专科学校附属医院，共产生医药费 21373.57 元。但这两家医院都不在保险合同指定医院名单内，且熊 XX 未及时将住院情况告知 XX 保险公司。2015 年 9 月 2 日，熊 XX 申请保险理赔，9 月 29 日，XX 保险公司以其在非指定医院住院属于免责范围为由拒赔，并解除自动续保合同，决定退还保费 580 元（未实际退还）。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，依据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加安心住院费用医疗保险（A 款）条款》2.5 “责任免除” 项下约定，被保险人在指定医院范围外的其他医院住院的医疗费用，保险公司不承担保险责任，除非符合 “6.2 急危病重及转院” 的特殊约定。而熊 XX 就诊的两家医院均不在指定医院名单内，且熊 XX 的四次住院都不属于急危病重及转院情况。此外，根据保险条款 3.2 “保险事故通知” 约定，若被保险人未及时将保险事故通知保险公司，且该事故影响保险公司决定是否同意续保的，保险公司对续保生效后发生的任何保险事故不承担保险责任。熊 XX 在 2014 年 5 月至 10 月住院发生保险事故后，未及时告知保险公司，直到 2015 年 9 月才申请理赔，这足以影响保险公司在 2015 年 3 月 13 日决定是否同意其续保。所以，无论是从就诊医院不符合约定，还是未及时通知保险事故影响续保这两方面来看，保险公司都有充分的理由拒绝承担保险责任。

三、法院认为

免责条款有效：依据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释，保险公司在保险条款中对免责条款字体改变并加黑处理，熊 XX 作为投保人和被保险人在投保单 “声明与授权” 部分签字确认保险公司已对条款详细解释说明，尽到提示和明确说明义务。同时，熊 XX 作为保险公司的保险代理人，对自己营销的保险险种中的免责条款理应知悉并理解，基于保险法的最大诚信原则，保险公司对免责条款的提示和明确说明义务可适当减免，所以免责条款对双方有法律效力。

属于免责情形：根据保险条款约定，被保险人在指定医院范围外住院，保险公司不承担责任，且熊 XX 非紧急情况就医，就诊医院不在指定名单内，依据相关司法解释，保险公司拒绝给付保险金合理，熊 XX 要求给付保险金的诉求缺乏依据，法院不予支持。

应退还保费：案涉保险为一年期短期险且可附条件自动续保，熊 XX 住院未及时通知保险公司，续保后保险公司在不知情下同意承保，现保险公司依据约定和诚信原则解除续保合同并同意退还保费，熊 XX 也认可现金价值即保费，法院支持熊 XX 要求退还保费的诉求。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同条款的约定是关键。投保人在投保时，一定要仔细阅读合同条款，特别是免责条款，不能因为自己是保险代理人就疏忽大意。熊 XX 作为保险代理人，本应更清楚保险条款的含义，但却因未及时通知保险事故和在非指定医院就医，导致无法获得保险理赔。对于保险公司而言，虽然依据合同条款拒赔和解除续保合同合理合法，但在实际操作中，也应加强与投保人的沟通，在续保前核实投保人健康状况等信息，避免类似纠纷。同时，投保人在发生保险事故后，应及时履行通知义务，这不仅是合同要求，也是维护自身权益的重要保障。在保险业务中，双方都应遵循最大诚信原则，才能更好地保障保险合同的顺利履行和双方的合法权益。如果原告选择专业的保险理赔律师代理，或许就是另外一种案件结果了。

没有了

患浸润性腺癌后，保险公司认为在观察期内确诊恶性肿瘤只需支付关爱保险金合理吗？#都匀保险理赔律师

阅读排行榜

关注我们

0755-21659566