因左肺下叶恶性肿瘤住院治疗，保险公司以双方保险合同已依法解除为由拒赔怎么合理获赔？#汕尾保险理赔律师

2025年02月22日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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保险合同的解除权，是悬在双方头顶的 “达摩克利斯之剑”。当保险公司以未如实告知为由挥剑斩断合同，而投保人坚称已尽告知之责，法律将如何判定这一关键节点？在冉 XX 的理赔困境中，为你剖析其中的法律逻辑。

一、案件简要事实

2019 年 8 月 1 日，原告冉 XX 在保险营销员余XX操作下，通过电子投保方式与 XX 保险公司签订人身保险合同，购买费用补偿医疗保险，保额 200 万元，保险期间 1 年，保费 870 元，次日合同生效。投保时健康告知部分，对于 “过去五年内是否接受 X 光、CT 等特殊检查” 的询问，虽冉 XX 如实告知营销员曾接受相关检查，但余XX帮其勾选了否。2020 年 8 月 1 日，双方续保一年，保费 916 元。

2021 年 6 月 4 日，冉 XX 因左肺下叶恶性肿瘤在重庆大学附属三峡医院住院治疗，接受胸腔镜下左肺下叶切除 + 淋巴结清扫术，6 月 17 日出院，个人支付医疗费用 52823.76 元。此前，冉 XX 分别于 2018 年 8 月 16 日、2019 年 2 月 27 日在巫溪县人民医院进行过核磁 MRI 检查和 CT 检查。冉 XX 提出理赔申请遭拒后，向法院提起诉讼，请求依法支持其理赔诉求。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，保险合同在解除前对双方有约束力，投保人应履行如实告知义务。冉 XX 在投保时，对于健康告知中 “过去五年内是否接受特殊检查” 这一关键询问事项，虽称已告知营销员，但实际勾选 “否”，这属于未如实履行告知义务。依据保险法及保险合同约定，这种未如实告知的情况，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，所以保险公司有权解除合同。

并且，保险公司已将解除合同通知书送达给冉 XX，双方保险合同已依法解除。此外，冉 XX 提交的发票没有费用清单，无法确切证明这些费用属于保险合同中约定的理赔事项范围，所以其索赔缺乏充分依据，应驳回其所有诉讼请求。

三、法院认为

冉 XX 与保险公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，且冉 XX 于 2019 年、2020 年支付了保费，合同成立且有效，保险期间为 2019 年 8 月 2 日至 2021 年 8 月 1 日。冉 XX 所患左肺下叶恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病，治疗产生的住院、手术费用符合支付医疗保险金情形。同时，冉 XX 投保时已如实向保险营销员告知接受过相关检查，并非故意不履行如实告知义务，保险公司不享有合同解除权，应按合同约定支付医疗保险金 52823.76 元。

四、何帆律师评析

从本案来看，保险合同签订过程中的如实告知义务至关重要，但也不能忽视保险公司对保险营销员行为的管理责任。营销员余XX作为保险公司聘请人员，其在投保操作中的错误勾选行为，不应让投保人承担全部后果。保险公司在以未如实告知为由拒赔时，需有充分证据证明投保人存在故意隐瞒且该隐瞒与保险事故有直接关联。

对于投保人而言，在投保时应仔细核对填写内容，确保信息准确；而保险公司在核保、理赔过程中，要秉持审慎态度，不能仅以格式条款简单拒赔。本案判决维护了投保人的合法权益，也提醒各方在保险活动中应遵循最大诚信原则，规范操作，以保障保险市场的健康有序发展。

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