因左肺下叶恶性肿瘤住院治疗，保险公司以不实告知状况拒赔怎么办？#河源保险理赔律师

2025年02月22日
11:30
来源：公众号保险理赔案例研究
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投保人如实告知与保险公司理赔，是保险关系中紧密相连的两端。一旦如实告知的准确性存疑，理赔的大门该向何方开启？本案正是这一复杂问题的生动写照。

一、案件简要事实

2019 年 8 月 1 日，原告冉 XX 在保险营销员余XX的操作下，通过电子投保方式与 XX 保险公司签订人身保险合同。该合同涵盖百年康盛保终身重大疾病保险等多个项目，年交保费 5957 元。其中，百年康盛保终身重大疾病保险的保险期间为终身，交费期 15 年，年交保费 4979 元，合同生效日期为 2019 年 7 月 31 日，投保人、被保险人及生存保险金受益人均为冉 XX。合同对重大疾病的范围、给付次数等作出详细规定，同时约定若投保人故意或因重大过失不履行如实告知义务，影响承保或费率，保险公司有权解除合同。冉 XX 投保时，在健康告知部分询问事项第三项 “您是否在过去五年内，曾经接受 X 光、CT、MRI、心电图、活体检查等检查或者其它特殊检查” 处，投保人及被保险人勾选了否。

2021 年 6 月 4 日，冉 XX 因左肺下叶恶性肿瘤在重庆大学附属三峡医院住院治疗，并接受了左肺下叶切除 + 淋巴结清扫术。事后查明，冉 XX 于 2018 年 8 月 16 日在巫溪县人民医院进行了核磁 MRI 检查，2019 年 2 月 27 日又进行了 CT 检查。不过，冉 XX 在投保时已如实告知保险营销员余XX接受过相关检查，是余XX在帮冉 XX 投保时勾选了否。余XX出庭证实这一情况，且 XX 保险公司认可余XX是华康保险代理有限公司重庆分公司聘请的保险营销员。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，冉 XX 在投保时未如实履行健康状况告知义务。在 2018 年 8 月 16 日进行 MRI 检查以及 2019 年 2 月 27 日进行 CT 检查后，按照常理，这些检查记录应被如实体现在健康告知中。但在健康告知部分第三项关于是否接受过特殊检查的询问中，却被勾选为否，这属于明显的不实告知行为。保险公司强调，投保人的如实告知义务对于保险合同的订立和风险评估至关重要。根据保险合同约定，如果投保人故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。在本案中，冉 XX 未如实告知检查情况，使得保险公司在承保时未能准确评估风险，若早知晓这些检查情况，保险公司可能会重新考虑是否承保或调整保险费率。此外，保险公司还指出，已依据合同约定与冉 XX 解除了合同，基于合同解除以及不实告知的双重原因，认为不应承担理赔责任。

三、法院认为

原告与被告签订的人身保险合同是双方真实意思表示，合同成立且有效，保险期间为终身。冉 XX 所患左肺下叶恶性肿瘤符合合同约定的重大疾病范围，被告应按约支付保险金。虽然被告以原告未如实履行告知义务且已解除合同为由拒赔，但原告已向保险营销员如实告知检查情况，不存在隐报、瞒报，被告也无证据证明医院曾对原告作出明确疾病诊断且与后续恶性肿瘤存在因果关系。再者，原告支付了 2020 年保费，不属故意不履行如实告知义务，被告不享有合同解除权，其拒赔理由不成立。

四、何帆律师评析

从本案来看，投保人如实告知义务与保险公司的理赔责任界定是关键。投保人有义务如实告知健康状况，但在本案中，冉 XX 已向保险营销员如实告知，是营销员操作失误导致告知信息错误，不应由冉 XX 承担不利后果。保险公司在审核投保信息时，也应尽到合理审查义务。对于保险公司而言，不能仅依据健康告知的表面勾选情况就简单拒赔，而应深入调查核实。同时，保险合同作为格式合同，在条款解释和履行中，应遵循公平原则和有利于被保险人的解释方法。这起案件提醒投保人在投保时要保留好与保险营销员沟通的证据，确保告知义务准确履行；也提醒保险公司要规范营销员管理，完善核保流程，避免类似纠纷发生。

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