患浸润性腺癌后，保险公司认为在观察期内确诊恶性肿瘤只需支付关爱保险金合理吗？#都匀保险理赔律师

2025年02月25日
10:42
来源：公众号保险理赔案例研究
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当保险理赔遭遇疾病确诊时间的分歧，保险条款的释义成为双方争夺的焦点。何 XX 与 XX 保险公司的这场纠纷，不仅关乎个人权益，更映射出保险行业在理赔判定中的复杂逻辑。

一、案件简要事实

2014 年 11 月 27 日，原告何 XX 作为投保人和被保险人，向 XX 保险公司投保了 2 份银发安康恶性肿瘤疾病保险 A 款。保险期间自 2014 年 11 月 28 日 0 时起至 2024 年 11 月 27 日 24 时止，每期保费 932 元，分 10 年交清，基本保额 10 万元（5 万元 / 份 ×2 份）。次日，保险公司承保，合同生效。11 月 29 日，何 XX 交纳首年保费 932 元，12 月 1 日，保险公司签发保险单。

保险条款约定，180 日内确诊恶性肿瘤，按已付保费给付关爱金，合同终止；180 日后确诊肝脏、肺部、胃部恶性肿瘤，按基本保额 150% 给付；确诊其他恶性肿瘤，按基本保额给付。其中，肺部恶性肿瘤需经病理学检查明确诊断，且临床诊断属于 ICD - 10 的恶性肿瘤范畴，原位癌和艾滋病相关恶性肿瘤不在保障范围。

2015 年 5 月初，何 XX 因身体不适就医，初诊 2 型糖尿病，复查发现右上肺结节，转至重庆医科大学附属第一医院。5 月 12 日入院，26 日手术切除右肺上叶并清扫淋巴结，手术记录初步诊断右上肺腺癌，但病变组织送检。5 月 29 日，病理诊断为浸润性腺癌，6 月 2 日出院。何 XX 申请保险金，保险公司以确诊时间在观察期内为由，仅给付 932 元，何 XX 不满，遂起诉。

二、保险公司拒赔理由

XX 保险公司认为，何 XX 患癌确诊时间应为 2015 年 5 月 26 日。根据保险条款，肺部恶性肿瘤的诊断方式有病理学检查和临床诊断两种，应以最先作出的诊断为准。2015 年 5 月 26 日医院手术诊断何 XX 患有右上肺腺癌，这属于临床诊断，且在保险合同生效后的 180 天疾病观察期内。按照合同约定，在观察期内确诊恶性肿瘤，保险公司只需按照投保人已交纳的保险费给付恶性肿瘤关爱保险金，所以公司仅支付了何 XX 已交的首期保费 932 元，拒绝按照基本保额的 150% 进行赔付。

三、法院认为

保险合同依法成立生效，双方应遵守。首先，何 XX 确诊患右上肺腺癌时间为 2015 年 5 月 29 日，手术记录是初步诊断，需病理检查确诊，且保险条款明确要求病理诊断。其次，保险合同生效日为 2014 年 11 月 28 日，180 天观察期至 2015 年 5 月 26 日，5 月 29 日确诊在观察期后，符合按基本保额 150% 给付条件。最后，根据合同相对性，应由 XX 保险公司重庆分公司给付保险金，扣除已付 932 元，应再给付 149068 元。

四、何帆律师评析

本案关键在于确诊时间和保险条款的理解。从法律角度，保险合同是格式合同，对条款理解有争议时，应作不利于提供方即保险公司的解释。保险公司对确诊时间的认定过于片面，未尊重病理诊断的决定性作用。这警示投保人，投保时要仔细研读条款，明确权利义务；保险公司则应规范条款表述，避免歧义。同时，法院在审理此类案件时，应依据合同约定和法律原则，平衡双方利益，保障公平正义，维护保险市场秩序。

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