最近在处理一桩医疗险理赔案，涉及到先天性疾病。

在医疗险、重疾险里，先天性疾病通常作为免责事项，不能被保险理赔。

比如医疗险：

再比如重疾险：

但是，医生诊断为先天性疾病，保险就统统拒之门外、无法获赔吗？

并不是！

且听我慢慢道来。

1. 保险对先天性疾病的定义，和医生不同

在保险的概念里，一种疾病到底算不算先天性的，通用依据是ICD-10，文件全称《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订本)》。

即使医生说这种疾病是先天性的，也不意味着保险肯定会拒赔。如果这种疾病不在ICD-10界定的“先天性畸形、变形或染色体异常”里，也就是疾病编码不以“Q”开头，保险都要正常理赔。

举个例子：

婴幼儿有种常见疾病，腹股沟斜疝。在医学上，有很大比例会被认定为先天性疾病，是在母体内发育时，鞘状突没有闭合导致的。

如果婴幼儿因为做腹股沟斜疝手术住院了，住院医疗险能不能赔呢？

可以，而且不用管医生怎么说；即使出院小结上写着“先天性”，也能赔。

因为“腹股沟斜疝”在ICD-10内的疾病编码是K40.9，不属于保险定义的“先天性疾病”。

所以，应该、也必须正常赔付。

说明：有些医疗险产品把腹股沟斜疝单独写在免责事项里，这种情况就得个案个议了。

2. 有些先天性疾病，本就是保险的赔付范围

现在的重疾险产品，动辄保障100多种重大疾病，其中就有很多是先天性疾病。

这些疾病，也是要正常赔付的，也就是免责条款里的“另有约定”。

常见的有：艾森门格综合征，脊柱裂，肝豆状核变，肾髓质囊性，亚历山大病，严重特发性脊柱侧弯矫正手术，骨生长不全症。

以“骨生长不全症”为例：

所以，如果发生了这类病种，不要担心，不赔才是错误的。

许岑cen说：

总有人说，保险医学比临床医学严格。今天这篇内容，是对这类言论的有力反驳。

保险的意义，是用可预计的风险发生率做出产品，让人们拥有保障。

先天性疾病被列为健康险的免责事项，一是因为风险很难测定，二是防止逆选择的发生。

但保险既然姓“保”，在其位就得谋其政，所以保险医学突破了临床医学的限制，很多先天性疾病也能赔，今天举的例子都可以。

当然，以上不能代表所有情形。不同的案件，需要具体情况具体分析。