日前,在法院主持调解下,弈赔的客户宋女士与案涉 C 保险公司达成和解协议:保险公司于 2024 年 8 月 15 日前支付申请人宋女士理赔款 68 万元。该保单约定意外身故保险金 80 万元,系按照 85% 比例结案。
此前,在弈赔及合作律师的协助下,宋女士已相继经过诉前调解、庭上调解方式,以 87.5%、73% 的比例合计获赔 A、B 保险公司意外身故保险金 57.7 万元。截至目前,与 D、E 保险公司的意外身故保险金 30 万元、投保人保费豁免 18 万元两宗案件仍在诉讼过程中。
弈赔在受理本案之时,《评估意见》的结论为:若诉讼策略得当有超过 50% 的胜诉概率。从三宗已结案件的超预期效果看,当初显然是低估了。
宋女士的丈夫石先生是私营企业主。2013 年至 2016 年,石先生以自己为被保险人相继向 ABCD 四家保险公司投保两全保险附加意外伤害保险;2019 年以儿子为被保险人向 E 保险公司投保年金保险附加医疗保险、投保人保费豁免保险。
前述意外伤害及投保人保费豁免保险条款中均约定了猝死免责。
2023 年 2 月 13 日晚九点半左右,同厂员工发现石先生倒在工厂厂房后面大概二十米处一个洗手台旁边,当时石先生面部朝上,后脑着地,头部落在一块水泥板上,身体躺在泥地上,发现时已呼之不应、丧失意识。该员工随即向另一员工呼救,并拨打了 120 急救电话。后 120 急救车将石先生送往当地医院抢救,但石先生终于次日凌晨不幸不治身亡。
2023 年 2 月 17 日,石先生尸体火化。同年 2 月 19 日,老家中心卫生院出具居民死亡医学证明(推断)书,死亡原因:在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒。
事故发生后,宋女士及时向以上五份保单的保险代理人告知被保险人石先生因意外身故,并于 2023 年 3 月相继向各保险公司提交了书面理赔申请及相关材料。2023 年 4 月,ABCD 四家保险公司分别向宋女士账户转账支付了两全保险身故保险金,但均未就意外身故保险金理赔申请出具理赔完成通知书或理赔审核批单等书面理赔结论。
宋女士与各保单的保险代理人沟通了解到,四家保险公司均认为被保险人属于猝死,不属于意外伤害事故死亡,故不同意赔付附加意外伤害保险项下的意外身故保险金。E 保险公司不予豁免保险费,亦同理。
宋女士认为,被保险人石先生系因后脑着地摔倒导致死亡,本案事故属于保险合同约定的意外事故,各保险公司应该及时进行理赔,请求法院判如所请。
2 解析
弈赔起初之所以评估本案胜诉概率起步于 50%,是因为在意外伤害事故证明的三大环节里均存在瑕疵。
具体表现在:
石先生摔倒的过程没有现场目击者,也没有远程摄像资料。如何证明事故是“外来的”、“突发的”?
只有心电图监测,没有颅脑 CT 检查,且外伤轻微。如何证明事故是“非疾病的”,系因后脑着地摔倒导致死亡?
出具死亡证明的是老家中心卫生院,不是急救医院。如何认定该居民死亡医学证明(推断)书中“死亡原因:在同一平面上滑倒、绊倒和摔倒”的法律效力?
3
策略
鉴于以上瑕疵,本案在是否系意外伤害保险责任的裁判结果上存在重大不确定性。至于“猝死”免责一节,不是证明和论辩的要点,因为,“猝死只是死亡的表现形式,包含病理性猝死和非病理性猝死”——这可谓已成裁判公理。
由此,弈赔制定的诉讼策略是:相继起诉,分阶段促成和解。这一策略,前三阶段的实践证明是正确的,期待后续阶段完美收官。
简言之,弈赔拥有全国服务协同网络及均衡专业能力的合作律师,在这一策略中起到了关键作用。
弈说理赔:投保人、保险利益与受益人全解析!
庭上和解I被保险人身故后伤残赔付争议,弈赔助力获赔24万实现四倍赔付!
庭上和解I“肺结节”未如实告知引拒赔争议,经诉前调解被保险人获赔23万元!
庭上和解I被保险人行“肾移植术”遭团体重疾险拒赔,以保额80%结案!
理赔札记10:白金卡客户行肾移植术遭重疾险拒赔
你真的拿到全额赔偿了吗?全方位解读交通事故理赔流程与避坑指南
裁判实录I少儿重疾险患者行“经皮房间隔缺损封堵术”,一审判决赔付重疾保险金
弈说理赔:保险公司要上门调查?别慌,教你如何应对!
理赔沙龙I遗传性疾病免责抗辩要旨—来自理赔公社的案例解析
裁判实录I不符合保险条款约定的疾病诊断标准被拒赔,一审成功获赔重疾保险金并豁免保费!
华泰人寿高管变阵!友邦三员大将转会郑少玮拟任总经理即将赴任业内预计华泰个险开启“友邦化”
金融监管总局开年八大任务:报行合一、新能源车险、利差损一个都不能少
53岁杨明刚已任中国太平党委委员,有望出任副总经理
非上市险企去年业绩盘点:保险业务收入现正增长产寿险业绩分化
春节前夕保险高管频繁变阵
金融监管总局印发通知要求全力做好防汛救灾保险赔付及预赔工作
31人死亡!银川烧烤店爆炸事故已排查部分承保情况,预估保险赔付超1400万元
中国银保监会发布《关于开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点的通知》
国内首家批发保险经纪公司来了,保险中介未来将走向何方?
比亚迪后又一科技巨头拿下财险牌照:车险市场群狼已至,真正的颠覆要开始了?