案情概要

经研判本案案情及材料，本案的争议焦点我们认为可以归纳为以下几点：

第一，被保险人宋女士是否存在故意或者重大过失未履行如实告知义务的情形？

第二，病历主诉内容是否可以作为保险公司认定未如实告知的依据？

第三，“性质未明确的息肉/结节/肿物/新生物”是否属于概括性条款？

第四，一年期的保险合同是否可以适用两年不可抗辩条款？

关于第一点争议，北京金融法院 (2022)京74民终340号民事判决书全面采纳了弈赔创始人陈诺关于违反如实告知义务案件中“故意”与"重大过失"的定义。

故意，是指行为人明知或应当知道保险公司询问到需如实告知的事实而予以隐瞒或作欺诈性陈述，指能预见到行为的后果，希望或放任结果发生的主观心理状态。

重大过失，是指行为人对保险公司询问到的需如实告知的事实，应当注意而缺乏连普通人应注意的义务都未尽到的足够注意，予以遗漏或作不实陈述的主观心理状态。

具体到本案，须从宋女士既往门诊或体检事实和认知能力去证明到底是符合故意、重大过失抑、轻微疏忽或无过错。

宋女士在2020年初次投保前身体康健，未曾发现左侧乳腺有任何异常。至2023年续保前，亦未曾发现身体任何不适，例如疼痛、瘙痒、皮肤发红或肿胀等异常变化，同时，也未有相关的任何检查和治疗。

基于自身身体无明显变化的情况，延续以往投保的操作惯例，进行了同样的告知内容并续保，其主观上并不存在恶意投保的情况。

另外，2023年5月8日前往株洲市中心医院就诊时，宋女士对医生的表述为左侧胸部发现“稀烂嫩子”（音译，为湖南方言，意为“小疙瘩”），证明其并未正确、完整、清楚地认识到身体变化，病历主诉所记载“乳腺肿物”乃为医生看诊时基于专业术语所作的记录。

宋女士作为普通农村家庭主妇且非医学专业人士，在未见身体异常且未经医生诊断的前提下，对身体出现的且无明显异常的“小疙瘩”是否属于需要在投保书如实告知的事实，不能苛求其达到通常注意和较高认知水平。

其在认知范围内，投保时就健康询问事项所作否定性陈述，不能认为其是故意隐瞒或重大过失不如实告知的非诚信行为。

弈赔云平台自创建以来，一直秉持“发现人身险理赔最大合理边界，更好传递保险价值”的使命，上述案例【北京金融法院 (2022)京74民终340号民事判决书】是我国司法界首次采纳《理赔焦点》118节课程中的核心概念、观点和推导逻辑，彰显了弈赔的专业价值。在后续的实务处理中亦频频得到认可。