保契锐评

公正司法是维护社会公平正义的最后一道防线。

党的二十大报告如是表述公正司法的重要性。

近年来，司法领域更是持之以恒地在践行着“努力让人民群众在每一个司法案件中感受到公平正义”的要求。

但何为公平正义，却因不同的立场而有不同的结论。

具体到保险业而言，人民群众的满意和保险公司的正常经营间却习惯性地存在偏差。

消费者认为保险公司“这也不赔那也不赔”，保险公司认为消费者不尊重保险合同约定，明明没有达到触发保险合同约定的保险责任标准，却“这也要求赔那也要求赔”。

“保险理赔难”问题多年未解背后

具体来看，当下的理赔难和之前的理赔难其实存在明显不同。

在保险业以人海战术打天下的粗放发展时代，销售误导导致的后续理赔纠纷为数不少，毕竟，在过去的二三十年间，保险意识普及度明显不足，很多保单是所谓的“缘故单”，消费者对保险条款内容不理解甚至连条款都没看过的情形并不少见。

也正是基于此，我国《保险法》的立法倾向于最大程度地保护消费者。比如，设置免责条款的提示和明确说明义务以督促保险公司尽可能地避免销售误导，并为销售误导或不规范销售行为买单；再比如，明确对保险公司的不利解释原则，为消费者提供事后救济机制，以保证利益的天平最大程度地向消费者倾斜。

在此背景下，近年来的司法环境对消费者颇为友好，但却在一定程度上限制了消费者获取更优质的保险服务。

毕竟，随着社会公众保险意识的提升，保险业的专业化转型以及消费者权益保护活动的不断推进，前述情形已大有改观，甚至出现了所谓的“倒挂”。

比如，明知已罹患某种疾病，短期内突击投保多家公司的多份高额重疾险，二年后就诊，确诊后报案理赔，进而获取高额理赔金。但可怕之处就在于，这类行为实现的路径是通过司法判决来完成的。

再比如，在河南，只要消费者投保了重疾险，且认为自己罹患的疾病是重疾，则当地个别法院就会以“重大疾病内涵、外延无法确定”保险公司应该设置重疾的兜底条款；或消费者认为自己所罹患的疾病尽管不是保险合同约定的疾病，但属于“一般人理解的重大疾病”等为由，判决保险公司承担赔偿责任。

这类判决的影响或许可以改善一个家庭的生活，但对于当地消费者而言，影响却是负面的，因其可能会导致保险业重新评估在当地投放的保险产品的保额上限，以避免“有病就赔”所造成的重大损失。换言之，此类司法判决影响的是整个行业在当地的生态和消费者的获得感和满足感。

与此同时，这类判决的另一影响则是对保险公司的投诉或诉讼越来越高发，在司法判决文书公开的时代，消费者的法律意识维权意识全面提升的时代，一旦类似的判决得以传播，后果必将越来越不可控。

典型的如，只要消费者认为自己得了病就主张保险公司理赔，一旦拒赔不哭不闹，除了不停的监管投诉就是诉讼，最终倒逼保险公司再次调整在当地的产品投放策略。

如此往复，恶性循环。

公正司法，让保险业敢于尊重专业

对于一个正常的法治社会和成熟的商业社会而言，这一切显然是难以接受的，也正是基于此，近年来，多地高院纷纷出台关于保险理赔的审判指导意见，对明显存在偏差的社会认知予以纠正。

比如，近日河南省高级人民法院民五庭发布《关于保险纠纷案件审理中若干问题的裁判思路》，整体厘清了保险类纠纷中的一般规则、免责条款、投保人的如实告知义务、保险人代位求偿等问题，其中，尤其值得关注的就是重疾险的问题。

《思路》明确了如下两个观点：

1.尊重保险合同约定。《思路》认为，保险市场上的各类重疾险产品所保障的重大疾病范围差异较大，保险消费者在综合考量保费水平、保障范围等基础上选定不同的重疾险产品，应受合同约定的重大疾病保障范围约束，重疾险合同中对于所保障重大疾病种类的列明属于保险责任范围，而非免责条款。

2.尊重重疾险产品的差异化，杜绝含糊不清的判决。《思路》明确，审理涉重疾险案件，应考虑到保险市场重疾险产品差异化突出的实际情况，合理识别认定免责条款，既不允许保险人利用信息优势任意解释缩小承保范围，也不应以“重大疾病内涵、外延无法确定”“一般人理解的重大疾病”等含糊不清的裁判理由完全否定保险条款效力，一概认定保险人对被保险人的疾病均需承担保险责任。

司法的一小步，社会的一大步。

当保险消费者与保险公司之间可以平等对话时，保险的专业价值必将得以彰显；当保险公司可以依据合同大胆说不时，也就实现了对消费者权益保护的一次真正跨越。