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协谈实录I被保险人患格朗汉斯细胞组织细胞增生症,重疾险保单庭上和解之后医疗险理赔协商结案

  • 2024年02月29日
  • 09:06
  • 来源:公众号弈赔
  • 作者:

对于本案被保险人刘梦圆(化名)的重疾险保单理赔纠纷诉讼结果,本微曾于2024年1月10日作如下分享:

庭上和解 I 等待期届满前三天确诊格朗汉斯细胞组织细胞增生症,重疾险以保额70%比例支付保险金和解结案


刘梦圆的医疗险保单为另一家保险公司承保,日前已与该保司成功协谈,达成和解协议。



本案的核心争议在于:被保险人刘梦圆在私立专科医院诊疗朗格汉斯细胞组织细胞增生症并行异体造血干细胞移植术,其个人自负的住院医疗费用321232.73元和门诊就医个人支付医疗费用71677.7元,保司如何合理承担?个人住院医疗险保单是否可续保?


经弈赔合作律师与保司理赔部门多次磋商,确定最终和解方案为:通融赔付重疾医疗保险金270000元,该个人住院医疗保险保单正常续保,刘梦圆确认向法院申请撤回起诉。


之所以同意上述和解方案,很大程度是基于个人住院医疗保险保单对刘梦圆的续保价值。


朗格汉斯细胞组织细胞增生症单次复查费用是1万元,每年需要复查2次;复查的意义在于尽早发现该罕见病的复发与转移。刘梦圆今年15岁,人生道路还很漫长,万一将来遇到其他健康相关的大额医疗费用支出,有这份每年最高600万元额度兜底的百万医疗险保单,无疑他的成长会安心很多!



案情概要


20201211日,刘梦圆的父亲作为投保人为其向保险公司投保个人住院医疗保险保险单签订当日,投保人依约缴纳首期保险费99元。其后,投保人每月缴纳保险费8.25元。经两年续期至今。


该保险单保障项目第一项为重大疾病医疗费用补偿(给付比例100%),保险金额600万元;第三项重大疾病津贴,保险金额1万元。


该保司在互联网平台同时投放两款百万医疗保险,一款定点医院限二级以上公立医院,另一款定点医院既包括二级以上公立医院又包括私立医院,刘梦圆的父亲选择前一款产品投保。


20217月至2023年8月,刘梦圆因病在河北燕达陆道培医院就医治疗,治疗期间确诊朗格汉斯细胞组织细胞增生症,并进行了异体造血干细胞移植术。就医治疗期间住院共计发生医疗费用合计625325.07元,其中社保报销304092.45元,个人自负321232.73元。门诊就医个人支付医疗费用合计71677.7元。


2022年6月刘梦圆的父亲通过互联网平台应用程序上传资料向保险公司提出理赔申请,但因系统强制关闭申请无法正常使用,后致电保险公司要求受理理赔。但保险公司多次推诿自己责任,拖延受理理赔,遂成诉。




启事录


无论是《理赔焦点》、疑难理赔专业解决平台,还是理赔辅助决策系统胜诉率图谱中涉及的理赔规则,弈赔的初心是凭籍专业、中立、公允原则去寻找保险理赔的最大合理边界,输出责任模糊件的理赔标准。

本案之所以能顺利圆满解决,与弈赔解纷中心的以上定位不无关联。在整个赔案协谈环节中,弈赔是连结者和赋能者,在合理尺度内帮助寻找赔付或者维持合同效力的理由。不论是保单受益人本人、赔案协谈专家,还是保司理赔人员,在这一准则上达成了共识。

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