保契锐评

《名校博士自述：我是怎样查出医院多收我爸10万医疗费的》一夜刷屏。

随后，安徽省医疗保障局通报称，涉事的芜湖市第二人民医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

如果，这位名校博士的父亲有商业保险，尤其是报销型医疗保险，其多付的这笔钱，除医院套取的医保费用外，大概率需由商业保险公司买单，当然，如果其没有商业保险，则只能个人自付。

今天，我们不讨论个人自付的问题。毕竟，百姓苦医保久矣。

仅就商业保险而言，其对医保却是既想亲近又在内心无数次的Diss。

01

医疗三大痛点不解

商业健康险的终极趋势只有没落

近年来，商业保险公司涉及与医保相衔接的主要有三类保险产品，一是保费用，具体而言又包含两类，一类是跟着基本医保走，保基本医保报销后剩余的政策范围内合规医疗费用，这亦是市场上常见的报销型商业健康保险；另一类是保全口径医疗费用，只要医院发生的医疗费用，在基本医保报销后都在保障范围之内。当然，对于后者，近年来已愈发少见，毕竟，对于医院的医疗手段尤其是过度医疗、药价虚高等问题，保险公司完全没有任何的“对抗能力”。作为营利性机构，商业保险公司越来越习惯对其敬而远之。

二是保病种，更多体现在重疾险等险种上。但对于此类保险，亦出现了一个问题，由于与医保数据未能打通，精算假设的实际数据基础也就不完整，导致保险业整体的重疾险费率居高不下，市场并未呈现出预期走势。

三是保项目，比如近两年流行的肿瘤质子疗法等。但这类产品的问题不仅在于对预期发病率和使用率做精准测算，还需对未来该类项目的费用下行有足够的信心。换言之，今天120万一次的治疗费，保险公司的精算需可准确估算5年后，治疗一次的费用可以降到20万，否则亦可能造成实际的亏损。

当然，不管是何种类型的保险产品，其经营的基本逻辑都是风险补偿，但对于健康险而言，除疾病的发生率这一自然风险外，医疗行为本身的风险显然更为明显。

除了呼吁多年的医保数据无法打通的问题外，“进入医院监管难、本身议价能力弱、风险管控成本高”，则是商业保险在经营健康险尤其是医疗险过程中的三个典型痛点。

对此，不管是保险业还是医药卫生领域，基本已成共识。也正是基于此，业内外专家对于近年来爆火的普惠保亦持谨慎态度。

今年5月，国家医疗保障局副局长黄华波在国务院新闻办发布会上给出的数据显示，截至今年五月，我国已在全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用，以期通过试点方式推动信息共享。但即便如此，前述医疗行为过程的三大痛点仍无解。

当经营风险的商业保险，对医疗过程风险（道德风险）无法管控时，其对其保障的结果自然亦无法控制。

换言之，对于经营健康险的保险机构而言，风险不能预估、不能管控、不能议价时，其最终的结果只能是走向衰落，当然，衰落会分两种方式，一种是为了规避风险，而不断提升费率，进而导致费用过高，而自然衰落；一种是为了主动规避风险，而主动调整产品策略，变相退出相关市场。

对此，曾有医疗领域大V称，如商业保险公司不能参与医疗过程的稽核，保险公司就不能什么都敢保。

02

道德绑架不解

纯保障险种亦是末路

在医疗费用虚高这个热点新闻之前，在保险业亦有一个热点。

不久前，网传某公司调整内部销售政策，对某省停售某款意外险。

消息一出，以地域歧视为大旗的声讨，蔓延网络。

随即，该公司迅速发布说明，声明其严格遵守“社会公序良俗”。

对于新闻匮乏的行业以及常规公关的需求，如上说明或无不妥，但对于保险业，而言，或是又一致命打击。

作为平滑风险的行业，其本身就是基于大数法则来实现风险的转移，以意外险为例，其是基于我国有历史记录以来的意外发生概率来推演产品费率，进而实现为更多人提供保险保障的目的。

但如果让保险业负责理赔的从业者聚到一起聊工作，地域一定是绕不开的话题。

骗保是与近代保险业共生共存的一个话题，只要有保险产品就会有骗保（保险欺诈）存在。毕竟，保险本身就是射幸的，也就给骗保创造了“骗”的土壤。

对此，保险业通常会通过多种方式予以应对，除在产品开发阶段将骗保风险纳入精算假设外（但会影响费率，故骗保风险始终不能作为产品开发的核心关注），更多会在销售端进行控制，典型如对某些骗保高发区域实行全部限售（网传案例中的情形，对某一地域人群全部限售），对某一区域实行限额销售，典型如最高保额100万元的产品，在某地保额最高限定为10万元。

作为销售为王的保险业，主动限制销售一定是基于过往一定时期内的理赔数据作出的应对举措。当险企在某地赔到赔不起的时候，自然要对销售加以控制。

这是保险业风险控制的题中应有之义。毕竟，如果加以控制，则除个别地域外的全体保险消费者的费率会下调，而一旦不能控制，风险自然要在更大的范围内分摊，分摊的结果自然是全员的费率上调，因为如果仅上调部分区域的费率，亦会背负上地域歧视的恶名。

正如此前网络上，包括部分媒体的声音，当地域歧视成为保险公司风险控制过程中的道德原罪时，保险公司无疑又失去了一个风险控制的手段。

声音不在大小。当每个可以发声的人都可以正确地理解行业，进而为行业鼓与呼，这个行业一定会越来越好。

当然，探求真相、理解事实需要不断精进，作为旁观者，如上亦仅是一家之言。