被保险人开始未透析的原因并非病情未达到透析的严重程度，而是被保险人根据自身对治疗方式的接受度先采取了药物保守治疗，与其所患疾病的严重程度没有必要的联系。被保险人根据通行的医学诊断标准被确认疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险公司诊断约定不符为理由拒绝给付保险金。

2019年5月21日，余先生在保险公司投保了一份重大疾病保险，合同生效日为2019年6月1日零时，保险期限为终身，保险金额为100000元。

保险公司重大疾病保险条款第十条释义部分载明：终末期肾病，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

2021年4月，余先生经徐州医科大学附属医院诊断为肾功能不全（CKD5期）等疾病，并住院治疗，建议排除禁忌症考虑肾脏替代治疗。

2021年10月，余先生再次入住徐州市中心医院，入院诊断为尿毒症（慢性肾脏病Ⅴ期）等，并进行了血液透析等治疗。余先生确诊尿毒症后向保险公司理赔保险金100000元遭到拒赔。

由保险行业协会和医师协会共同制定的疾病定义，均将经诊断后进行了至少90天的规律性透析治疗作为确诊终末期肾病(严重慢性肾功能衰竭)的必要条件。

由此可见，该重疾定义标准既是行业通行标准也是医师协会认定的通行的医学诊断标准，我公司根据该条款约定作出的理赔结论符合法律规定、合同约定及行业规范。

本案争议焦点为：原告所患的疾病是否属于被告理赔范围。

首先，本案中，原告在确诊疾病后，医生当时已经建议其进行肾脏替代即透析等方式治疗，原告开始未透析的原因并非病情未达到透析的严重程度，而是原告根据自身对治疗方式的接受度先采取了药物保守治疗，在保守治疗效果不佳时原告在2021年10月再次入院治疗时已经采取了透析治疗。由此可见，原告对于治疗方式的选择导致了没有达到透析90天的条件，但和其所患疾病的严重程度没有必要的联系。本院认定原告患有的疾病属于保险责任范围内的重大疾病。

其次，中国保险监督管理委员会审议通过的《健康保险管理办法》第21条第1款规定（现为第23条），本案中，原告已经被医院确诊患有肾功能不全（CKD5期），即慢性肾脏病的终末期（尿毒症期），保险公司不得以医院的诊断标准与保险公司自行定义的标准不符为理由拒绝给付保险金。

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