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探理I保险事故近因难以确定情况下保险赔付和诉讼举证规则

  • 2023年07月24日
  • 13:55
  • 来源:公众号弈赔
  • 作者:


裁判要旨

保险事故发生之近因难以确定的情况下,人民法院可酌情按比例判付保险金。保险金申请人在举证无恶意规避的情况下只需尽初步的证明,证明发生了保险事故。保险人由于具有专业的经验和技术优势,由其承担是否系意外死亡的举证责任更为合理



案情简介

2019年12月7日,袁某向保险公司投保了意外伤害险,保险期间为2020年1月1日零时起至2053年12月31日二十四时止。身故受益人为其法定受益人谢某。保险条款约定:若被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故,保险公司应给付意外身故保险金。


2021年1月18日,袁某骑摩托车行驶时摔倒在地,路人发现后拨打120,将袁某送至某人民医院抢救。根据事发地监控视频显示,事发时袁某单独驾驶摩托车进入画面,未及停稳车辆,缓缓倒至路边。送医后,医院急救中心院前急救病历记载显示,袁某“神志恍惚,呈浅昏迷,头面部多处擦伤,渗液,额颞部中度肿胀,双侧眼眶青紫肿胀,双侧鼻腔可见淡红色不凝固液体流出……”,初步印象为“脑外伤待排?颅内出血待排?”。


经医院CT检查,诊断为“1.左侧颞部头皮血肿,存在运动伪影,颅内出血待排”。后袁某在CT检查过程中突发意识丧失,呼之不应,经抢救无效死亡。医院出具居民死亡医学证明(推断)书,记载被保险人袁某直接死亡原因为“呼吸心跳骤停”,或情况为“急性心肌梗死?”,后医院针对前述记载出具情况说明,确认因上报需要,“急性心肌梗死?”仅作为推测,不作为诊断依据,以门诊病历初步诊断“脑外伤?颅内出血待排?”为诊断依据。


袁某的尸体于2021年1月20日火化。受益人于同年1月22日向太平洋人寿申请理赔。


争议焦点

一、一审法院酌情以70%判定太平洋人寿承担保险责任,是否合法适当。

二、袁某是否系意外死亡的举证责任由保险金申请人承担还是由保险人承担。




法官判决理由

1、对于第一项争议焦点,在被保险人死因不明的情况下,根据《保险法司法解释三》第二十五条规定:被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。该条阐明在保险事故发生之近因难以确定的情况下,人民法院可酌情按比例判付保险金。


1、对于第一项争议焦点,在被保险人死因不明的情况下,根据《保险法司法解释三》第二十五条规定:被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。该条阐明在保险事故发生之近因难以确定的情况下,人民法院可酌情按比例判付保险金。

经法院查明,袁某在事故发生时有双手抱头、剧烈呕吐、左侧颞部头皮血肿等现象。在医疗救治过程中相关病例未明确死亡原因,同时事故现场监控也并未完整记录整个事故发生过程,因此袁某是否因病倒地致伤而死亡亦或直接因意外倒地而死亡已无法通过客观证据证明。一审法院结合案件事实和理赔时间等因素,依据《保险法司法解释三》第二十五条酌定70%保险金赔付比例并无不当。至于上诉人主张被保险人系因疾病导致死亡,亦无客观证据予以证明,就此主张本院不予认可。


2、对于第二项争议焦点,一方面,根据保险法规定,保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,说明保险金请求权人需要提出相应的证据证明发生了保险事故,其需尽初步的证明义务。谢某举证无恶意规避的行为,不应对其举证责任过于严苛,可以认定谢某对袁某系意外死亡尽到了举证义


另一方面,保险人有权以保险合同未成立、解除、无效或损失系除外原因造成等为由主张免责,但是抗辩的同时必须承担相应的举证责任。在本案原告已尽到初步证明义务的情况下,此,对于袁某的确切死因的确定问题上,保险公司具有专业的经验和技术优,对程序也比较熟知,故其举证能力相对更强,由其承担相应的举证责任更为合理,保险公司也应当在接到通知后及时对袁某的确切死因进行查勘,如果查勘后对其死因仍存有异议,可要求通过科学手段如尸检来确定,保险公司未采取前述措施,将死因不明的意外死亡直接推定为非意外伤害死亡,证据不足,法院不予采信。保险人仍应承担理赔责任。



案例探讨

一般而言,保险赔付诉讼双方争议之焦点即为申请人主张保险事故及损失确已发生,保险人应按约赔付,保险人则认为事故非属保险事故或由于除外原因造成,保险人无需赔付。由此可见保险赔付诉讼的举证责任分配问题值得探讨。

保险事故的发生原因为举证对象可划分为引起保险事故发生的事件(保险事故的直接原因)和引起该事件的原因(保险事故的间接原因)两个部分,而这两个部分应由保险金请求权人与保险人分别承担举证责任。具体而言:

1.保险金申请人的证明责任

(1)保险合同成立并合法有效

保险金申请人于起诉时,应向法院提交保险单、保险证及相应条款。但是,申请人因客观特殊原因无法提供完备的合同条款但能够证明合同关系存在的,作为存有格式保险单的保险机构也有义务提供相应合同。


(2)保险事故确系在保险期间发生

该项证明对象包括两个内容:一是事故发生在保险期间内:二是某项承保危险与事故的发生有直接的因果关系。实务中,该项证明责任可细化为提交事故发生的时间、地点、性质、情节、结果等证明料。


需要说明的是,保险事故认定的举证责任到位与否应视投保险种、举证能力、主观过错、履行义务程度、客观原因等多种因素的差别作出正确合理的认定。


(3)被保险人或受益人确已遭受损失

被保险人、受益人必须证明损失是客观存在和直接的。


2、保险人的证明责任


保险人不能证明事故是由除外原因造成,保险人的拒赔理由不能成立,应当继续举证,当事件处于真伪不明的状态时,保险人主张免责抗辩,就应承担举证不能的败诉的风险。案涉保险公司完全可以通过申请尸检探明死亡的真正原因,但放弃了这一方式,说明保险公司举证义务未履行到位,不利后果由保险人承担。




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