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案例普法,投保满两年就一定能获得理赔?

  • 2020年03月24日
  • 21:54
  • 来源:公众号法言保语
  • 作者:

有这样一个观点流传甚广:保险只要满了两年就会赔。

该观点出自保险法第第十六条:自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

猛一看,好像是这么回事。

确实如此吗?到底会不会赔?

不啰嗦,直接上案例:

投保人张三,于2009年5月在某保险公司为本人投保了万能保险,保额12万,附加重大疾病提前给付保险,保额10万,附加住院费用保险。2013年3月,张三因身体不适,入院治疗,后被诊断为:胃癌,并进行了手术。

出院后,曲某向保险公司提出申请,要求按照保险合同的约定,给付重大疾病以及住院费用106000元。

保险公司拒绝了理赔申请,理由是:张三在入院时,向主治医生陈述病情时提到自己曾经患有糖尿病,已有十多年时间。而张三在投保过程中,未向保险公司如实告知曾经患病的情况,因此拒绝赔付。

经法院判决,张三胜诉保险公司承担给付保险金责任,一次性给付张三保险金106000元,主险合同继续有效。

法院的判决理由如下:

一是张三投保时间已经超过了两年,属于两年不可抗辩条款规定内容。

二是张三糖尿病证据只有医生的书写,并未发现实质性的诊断报告,也没有住院治疗记录。

三是张三申请赔付的理由“胃癌”与保险公司拒付的原因“糖尿病”之间不存在因果关系

这就是一个典型的虽然未如实告知,但由于保险法第16条两年不可抗辩条款的规定,顺利获得了理赔的案例。

那是不是所有的未如实告知情况,在两年之后,都能获得理赔呢?我们再来看另外一个案例:

2009 年 12 月,李四在保险公司处投保了一份重疾险,保险公司同意承保。合同生效两年后,李四确诊发生重疾(终末期肾病)。2012 年 10 月,李四依合同向保险公司申请理赔,保险公司以李四在投保前已被诊断为患终末期肾病,或称慢性肾功能衰竭尿毒症期拒赔。李四患病已久,却在投保时故意隐瞒患病事实,保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。李四以不可抗辩条款为由上诉。

结果法院驳回了原告李四的诉讼请求。审判后李四不服提出上诉,北京市第二中级人民法院民事判决:驳回上诉,维持原判。

咦,这不满两年了吗,为啥经过两审都不予赔偿呢?

答案还在保险法第16条中。

我们来看下完整版法条:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

这么长,密密麻麻,知道你没认真看(机智如我),让俺直接把重点摘出来:

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

简单一句话来讲就是,如果投保人故意隐瞒病情或者其他重要事项,哪怕两年之后发生保险事故,保险公司依然可以不用赔偿,并且不退还保费。

具体到本案例,李四在已经被诊断终末期肾病的情况下,故意隐瞒向保险公司投保,两年后又以终末期肾病来申请理赔,自然是不被受理的。

说白了,如果这样可以的话,保险公司分分钟倒闭,人人都会带病投保,都等体检查出问题再购买保险,然后只要撑过2年,就可以获得保险赔款,这想想都觉得,啊,好大一个冤大头啊。

其实,这也容易理解,合同必须要遵循诚信原则,而保险合同更应该秉持最大诚信原则,合同双方都要如实告知,而引入不可抗辩条款并不是鼓励我们违背诚信,而是更好的保护投保人的权益和维护保险也形象。

所以,保险满两年就一定能理赔?答案要分情况,但要确保获得理赔,请一定要如实告知!

毕竟,诚实,才是一切的通行证!

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