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人身险理赔案例:带病投保的百万医疗保险竟然能赔?!

  • 2021年09月12日
  • 17:55
  • 来源:
  • 作者:崔春霞

导读:


保险公司发现投保人投保时隐瞒被保险人既往患病情况投保人身保险,保险合同有效吗?两份保险合同一份解除一份未解除原因何在?保险公司如何正确解除带病投保的保险合同?请看以下案例!




一、案情回顾:


(一)孙某为丈夫向某保险公司投保“终身寿险”和“百万医疗保险”各一份


2018年12月27日,孙某作为投保人,以丈夫师某为被保险人,向某保险公司投保“终身寿险”和“百万医疗保险”各一份。两份保险合同主要内容如下:


1、终身寿险:


“终身寿险”基本保险金额为10万元,保险期间为被保险人终身,保险责任为:若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残,或在本合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或者全残,保险人按照下列约定给付身故保险金或全残保险金:


①被保险人身故或者确定全残时未满61周岁,根据本合同约定已支付的保险费的160%;被保险人身故或者确定全残时年满31周岁,根据本合同约定已支付的保费的120%;


合同签订后,孙某按照约定交纳了2019及2020年度的保费。


2、百万医疗保险


“百万医疗保险”基本保险金额100万元,保险期间为1年。保险责任:


若被保险人因遭受意外伤害或者在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生疾病,在指定的医疗机构接受治疗的,对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用,以本合同基本保险金额3倍为限额,给付医疗保险金。


(二)保险期间内被保险人因脑出血住院治疗发生医疗费并构成全残理赔遭拒等


2020年2月5日至2020年5月11日,师某因脑内出血在某医院住院治疗,共计花费医疗费319153.63元。向保险公司申请理赔后,保险公司按照“百万医疗保险”合同约定进行了理赔。


2020年5月11日至2020年12月14日,师某因脑出血后遗症再次住院治疗,花费医疗费148100.17元,其中基本医疗保险补偿83915.03元,个人自费64185.14元。


后师某要求保险公司按照“百万医疗保险”合同约定进行理赔,保险公司以“故意不如实告知”为由,拒绝理赔。


2020年10月29日,经保险公司委托对师某进行司法鉴定,师某被评定为全残。


2020年12月8日,保险公司做出“理赔决定通知书”:解除保单号为XXX的“终身寿险”保险合同,退还保险费45052元。次日,保险公司将45052元退还至孙某银行账户。


(三)被保险人将保险公司诉至法院请求保险公司给付保险赔偿金等等


因两份保险合同的理赔问题,师某将保险公司起诉至法院,请求法院判令保险公司给付“终身寿险”及“百万医疗保险”的保险金合计12万余元。


1、法院审理查明:


审理中法院查明,师某曾于2014年11月28日至2014年12月3日因高血压Ⅲ期住院治疗,出院诊断为:1、高血压3级(很高危组);2、多发性脑梗塞;3、高血压心脏损害;4、高尿酸血症。


而孙某在投保时,填写的师某的健康告知事项“是否曾有下列症状、曾被告知患有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗:B、高血压(收缩压40mmHg以下或舒张压90mmHg以上)、心肌梗塞、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、主动脉血管瘤、心律失常、……”,孙某答“否”。


2、法院认为:


(1)关于“终身寿险”保险合同的效力问题。


《中华人民共和国保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……。”


本案中,孙某在投保时未如实告知被保险人师某曾因患有高血压3级等的住院治疗的情况,保险公司于2020年12月8日行使合同解除权,未超过合同成立之日起二年的期间,符合法律规定,


师某要求保险公司支付“终身寿险”保险金的主张,无事实及法律依据,不予支持。


(2)、关于“百万医疗”保险合同的效力问题。


《中华人民共和国保险法》第十六条之规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。××故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……。”


本案中,孙某在投保时隐瞒被保险人师某曾因患有高血压3级等的住院治疗的情况,但保险公司已于2020年2月10日至2020年5月22日按照“百万医疗保险”合同的约定进行理赔,其首次理赔日应视为应当知晓解除事由之日,根据双方合同的约定及法律规定,保险公司未在知道有解除事由之日起30日内行使合同解除权,该权利消灭。


保险公司应当按照合同约定继续履行自己的义务。


根据双方合同约定内容,保险公司应当给付的保险金=(被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和-约定免赔)×100%。


最终判决,保险公司向师某支付保险金64185.14元。




二、案件分析点评:


(一)保险合同签订时投保人负有向保险公司如实告知的义务


1、保险合同签订及履行应遵循最大诚信原则


我国《保险法》第5条规定,保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。该条规定的是保险合同签订及履行过程中,双方均应遵循的保险四大原则之首的最大诚信原则。


2、订立保险合同时投保人应向保险人如实告知


在第16条就进一步规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。


16条规定的是,保险合同订立过程中,投保人对保险人负有如实告知的义务。该项义务,是最大诚信原则在合同订立过程中,对投保人方要求的体现。


3、如投保人未如实告知,保险人有合同解除权


那么,如果在订立保险合同过程中,投保人不履行如实告知义务,保险合同有效吗?


我国《保险法》第16条第二款就规定,如果投保人不履行如实告知义务,保险公司有解除合同的权利。


也就是保险合同是有效的,但是保险公司可以此为由解除保险合同。


本案中,投保人孙某在为丈夫师某投保时,确实存在未如实告知的情况。表现在:投保单中明确要求回答既往是否患过高血压等病史时,孙某进行了否定的回答,也就是隐瞒了真实情况,导致保险公司做出了错误的决策。


本案涉及两份保险合同,一份为“终身寿险”合同,一份为“百万医疗保险”合同。因投保人投保时,未如实告知被保险人的既往患病情况,后保险公司解除两份保险合同,双方产生争议后,法院判决一份保险合同解除有效,一份未解除。原因何在?


也就是保险公司在发现投保人存在未如实告知的情况下,应如何行使合同解除权才能真正解除保险合同呢?


(二)两份保险合同的解除问题:因一份理赔过一份未理赔过导致解除的效力不同


本案法院根据两份保险合同的履行及解除的情况,分别进行了考察。


1、关于“终身寿险”合同的解除:二年内解除有效。


“终身寿险”保险合同的投保时间为2018年12月27日,张某被鉴定全残的时间为2020年10月29日,保险公司解除保险合同的时间为2020年12月8日,未超过两年时间,系在保险法第16条规定的2年期间内做出了解除保险合同的决定。故法院判定保险公司解除保险合同有效。


2、关于“百万医疗保险”合同的解除:保险公司因理赔过丧失解除权。


“百万医疗保险”保险合同的投保时间为2018年12月27日,因保险公司在2020年2月10日至2020年5月22日按照“百万医疗保险”合同的约定对师某进行理赔,也就是最早在2020年2月10日进行理赔时,保险公司已经知道师某投保时隐瞒了既往已患高血压等病史的情况。


如果保险公司希望解除“百万医疗保险”合同,应该在2020年2月10日以后的30天内,向投保人发出解除合同的通知。


但保险公司并未在规定时间内解除合同,而是正常进行了理赔,导致在后续发出拒赔及解除合同通知时,已经丧失了解除保险合同的权利。


故法院判决百万医疗保险合同有效未解除,保险公司须根据合同约定给付保险金。



三、经验总结:保险公司发现已生效的保险合同存在解除事由后应按照时效及规范动作去有效解除保险合同


本案涉及带病投保的两份保单,教训是很深刻的,特别值得保险公司在发现投保人存在未如实告知情况下,解除保险合同,进行经验教训的总结,主要是以下几个方面:


(一)理赔时对于带病投保要有敏感度


本案中,两份保单,一份被法院认定解除有效,一份被法院认定丧失解除权利,区别就在于,一份未进行过理赔,另一份保单进行过理赔。


在“百万医疗保险”首次理赔时,保险公司应该已经发现了被保险人带病投保的情况,就应该果断解除保险合同,而不能进行正常理赔。理赔成为了画蛇添足的败笔,导致后续没有办法解除带病投保的保险合同。


所以理赔部门在理赔时,一定要对投保时是否存在带病投保有一定的敏感度,发现问题,及时商请相关部门解除保险合同。


(二)从时间层面看,须在30日内解除保险合同


《保险法》赋予了保险公司在发现保险合同存在解除事由之日起有30日的合同解除期限,这30日极为宝贵,一定要严格根据《保险法》规定的时间窗口进行操作。


(三)保险公司内部不同部门应该发挥协同作用


本案涉的“百万医疗保险”保单,第一次理赔时,理赔部门应该发现了带病投保的情况,但为什么未解除保险合同而正常进行了理赔,估计是保司内部的理赔部门和承保部门之间缺乏有效沟通,导致自扫门前雪的情况。


保险公司内部的职能部门都应该清楚,作为保险公司内部是一个整体,虽然各部门各有分工,侧重点不同,但是应该发挥协同作用,出现问题,及时进行沟通解决,不能各自为政。




四、本案例素材来源于裁判文书网,判决书编号:


河南省漯河市郾城区人民法院(2021)豫1103民初2073号民事判决书