（2019）鄂05民终268号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜昌市中级人民法院 2019-02-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地宜昌市西陵区。统一社会信用代码91420500673699XXXX。
负责人：李XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王X，该公司员工。
委托诉讼代理人：崔XX，湖北诚业律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：郑XX（系刘海峰之妻），女，汉族，住湖北省荆州市沙市区。
被上诉人（原审原告）：刘X（系刘海峰之子），男，汉族，住湖北省荆州市沙市区，
二被上诉人共同委托诉讼代理人：李X，湖北长青律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人郑XX、刘X意外伤害保险合同纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院（2018）鄂0502民初1470号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月3日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人某保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法驳回被上诉人的全部诉讼请求，由被上诉人承担本案上诉费用。事实和理由：1、原审法院仅凭陈某单方证言认定刘海峰系进行工地夜间巡查后发生交通事故，而刘海峰受雇于陈某又与陈某具有亲属关系，陈某作为利害关系人，其证言不应采信。2、刘海峰发生交通事故时并非在建筑工程施工现场从事管理和作业，与本案约定的被保险人条件不符，不是适格的被保险人。3、原审法院适用《中华人民共和国保险法》第三十条规定对案涉保险合同第五条内容进行解释，从而认定刘海峰出事地点应当视为施工区和生活区范围的合理延伸，属于适用法律错误，案涉保险合同第五条内容很明确，不存在有两种以上的解释，刘海峰在发生事故时早已离开施工现场，不具备从事与建筑施工相关的工作的条件，不符合保险合同的理赔条件。
被上诉人郑XX、刘X辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。
郑XX、刘X向一审法院起诉请求：1、判令某保险公司支付意外伤害身故保险金30万元；2、自2017年11月26日起按照银行同期贷款利率计算至保险金给付之日的利息；3、承担本案的全部诉讼费。
一审法院认定事实：宜都市兴宜建筑工程有限公司为珠宝花海堡坎、道路等施工工程项目的承包人，该工程位于龙泉镇××组珠宝水库内（堡坎位于面对水库的右侧，道路位于水库内新修的环半山腰）。《珠宝花海堡坎、道路等工程施工合同》注明驻工地项目经理为陈某。刘海峰受陈某雇佣到该工地从事管理工作。2017年10月16日22时50分，因当天下雨，刘海峰夜间巡查后驾驶鄂Ｅ×××××号江铃牌轻型普通货车从夷陵区珠宝花海方向往土峡公路方向行驶，行驶至柏灵河漫水桥处，坠入桥面左侧桥下河中，刘海峰受伤送医院抢救无效死亡。事故发生后，某保险公司接到宜都市兴宜建筑工程有限公司的报案，称有个人出险。某保险公司派员赴现场勘查后，认为工地和生活区之间的必经路线不属于保险承保的区域，刘海峰在此处身亡的案件不属于保险范围，未予理赔。
同时查明，1、2017年7月21日，宜都市兴宜建筑工程有限公司就夷陵区龙泉镇的珠宝花海堡坎、道路等施工工程在某保险公司处投保建筑工程团体意外伤害保险，并支付保险费共9000元。保险期间自2017年7月22日零时至2018年7月21日24时止，主被保险人数35人，主险意外伤害身故保险金30万元，适用条款为《阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》，其内容包括“第二条，凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人”；“第五条，在本保险合同保险期内，被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内，遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”2、2016年2月5日，陈某租赁与施工工地一河之隔的位于龙泉镇香烟寺村二组的私房作为该项目办公、居住的场所，租赁期至该工程完工之日止。该居住场所与施工工地相距约1.7公里，刘海峰事故发生地系施工工地和该指定的办公、居住场所之间的必经之路。
一审法院认为：宜都市兴宜建筑工程有限公司与某保险公司签订的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效，应当予以确认。案件的争议焦点为：一、刘海峰是否为该工程的施工人员或管理人员；二、刘海峰的事故发生地是否属于承保范围。三、保险理赔的期限。
一、关于刘海峰是否符合被投保人身份。根据《阳光财产保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第二条的约定“凡年龄在16周岁（含）至65周岁（含）之间，身体健康、能正常生活、工作和劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”可见，本案所涉的保险合同并未要求被保险人与投保人必须具备形式上的劳动合同关系，仅只是要求被保险人在该建筑工程施工现场从事管理和作业的工作。即从事珠宝花海堡坎、道路等施工工程项目的施工人员和管理人员均可作为该保险合同的被保险人。因此，本案中，尽管郑XX、刘X未提交《劳动合同》，但提交了《工程施工合同》、《租赁合同》、出租人的身份证、工商登记信息、证人证言、驾车线路截屏图、《道路交通事故认定书》、《意外险和健康险投保单（团体）》等证据。另，刘海峰既非事故发生地人士，亦未有证据证明其已迁至该地居住或在该地从事其他职业，因此，在某保险公司未提交相反证据的情况下，如采信某保险公司所述刘海峰并非在该处工地工作而仅为钓鱼就在雨天的半夜独自驾车至该处，显然有悖常理，亦有违证据采信规则。因此，尽管上述证据略有瑕疵，但综合而言，法院有理由相信刘海峰系由陈某聘请的从事该建设工程项目的实际工作人员。据此，刘海峰符合被保险人的身份，郑XX、刘X作为刘海峰身故保险金的受益人，亦享有保险金的请求权。某保险公司关于刘海峰并非该保险合同的被保险人，郑XX、刘X无权申请理赔的辩称意见，因无证据佐证，难以采信。
二、关于刘海峰的事故发生地是否属于承保范围。保险条款规定“被保险人在从事建筑施工或者与建筑施工相关的工作时，或在施工现场或施工期内指定的生活区域内”，因两句之间的连接词是“或”，则符合保险理赔的条件有二种情况，且两种情况并不需要同时满足：一种情况是被保险人的伤亡是因从事建筑施工或其相关工作的原因。本案证据显示，刘海峰因夜晚巡查施工工地后返回生活区，其驾车的行为本质上是由于从事与建筑施工相关的工作原因。某保险公司关于刘海峰驾车的原因并非巡查而是去钓鱼的辩称意见，并无相关证据佐证，法院实难采信。另一种情况是被保险人的伤亡发生在施工区域或施工期间内指定的生活区域。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，亦应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”尽管刘海峰的事故并非发生在直接意义上的施工区和生活区，但双方在庭审中，均认可刘海峰出事的地点系往返于施工区和生活区的必经之路。既是必经，则是其每天完成工作和回到生活场所不可避免的区域，应当视为施工区和生活区范围的合理延伸。既然保险同时承保施工区和生活区，如将该区域与保险承保的区域机械地割裂开来，显然有悖于生活常识。在保险条款对该种情形未予明确的情况下，也应当作有利于被投保人的解释。因此，刘海峰死亡的情形满足上述两种情况，应属承保范围。故郑XX、刘X关于要求某保险公司支付意外伤害身故保险金30万元的诉讼请求，应当予以支持。
三、关于保险理赔的期限，即某保险公司是否应当支付自2017年11月26日起按照银行同期贷款利率计算至保险金给付之日的利息。根据保险条款，受理和计算保险理赔时间的前提是“保险人收到保险金给付申请书和有关证明文件、资料之日起”。尽管在事故发生后，某保险公司曾收到电话报案，且予以了口头回复，但因郑XX、刘X未能举证证明其于何时向某保险公司提交过书面的给付申请书和有关证明文件，因此，郑XX、刘X要求自2017年11月26日起计算利息，无事实依据，不应予以支持。但仍应指出，郑XX、刘X作为申请理赔的自然人，并不当然了解保险理赔的相关流程，而某保险公司作为专业的保险公司，具备专业的工作人员，在受理电话报案后，理应主动履行告知义务，提示郑XX、刘X按照程序要求提交相关书面资料，并及时接收和复核。即便是认为不属于保险责任的，保险公司亦应按照法律规定，在规定期限内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金的通知书并说明理由，而非仅仅对郑XX、刘X的请求进行口头拒绝，否则，法律关于保险理赔流程的期限规定，则形同虚设。对此，某保险公司在今后的工作程序中应予改正，以保障被保险人和受益人的合法权益。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十条之规定，判决：一、某保险公司向郑XX、刘X支付意外伤害身故保险金30万元；二、驳回郑XX、刘X的其他诉讼请求。一审案件受理费5800元（郑XX、刘X已预交），减半收取2900元，由某保险公司负担，于履行上述给付内容时一并转付给郑XX、刘X。
二审中，某保险公司向本院提交22张事发地点环境照片打印件，拟证明事发地点并非施工区与生活区之间的必经之路，桥旁边还有一条正常通行的道路。郑XX、刘X质证称根据某保险公司标示的另一条可行道路，很明显并非最捷径之路，对某保险公司的证明目的不予认同。郑XX、刘X向本院提交一份夷陵区交警大队关于杨磊的《询问笔录》，拟证明刘海峰是在工地夜间巡查完毕回住处的路上发生事故身亡。某保险公司质证称该证据属证人证言，证人未出庭作证，对该证据的真实性、关联性均有异议。本院经审查后认为，某保险公司提交的22张事发地点环境照片打印件的真实性可以认定，但不能证明事发地点柏灵河漫水桥非必经之路，且某保险公司当庭标示的另一条可通行的珠宝桥道路，可明显看出柏灵河漫水桥比珠宝桥更便捷。郑XX、刘X提交的杨磊的《询问笔录》来源于夷陵区交警大队，本院对其真实性予以认定，对于其证明内容，本院将结合其他证据综合认定。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审中的争议焦点为：1、事故发生的时间是否是刘海峰从工地完成夜巡工作返回居住地之时。2、事故发生地的漫水桥能否通行，是否为刘海峰从工地返回居住地之必经和捷径之路。
针对焦点1、一审中郑XX、刘X已提交证人陈某的出庭证言来证明刘海峰发生事故时正值工地完成夜巡工作返回生活居住地之时，虽然陈某与刘海峰有亲属关系，但陈某同时也是管理刘海峰并为刘海峰分配工作任务之人，若某保险公司无相反证据推翻陈某的证人证言，则陈某的证言应当具有一定的证明力。而且郑XX、刘X在一审中也提交了笑笑农庄的《房屋租赁合同》来印证陈某所言因工作、管理人员居住的需要，在工地范围之外的笑笑农庄租赁房屋的事实，以及《道路交通事故认定书》来印证陈某陈述的事发当天为雨天的事实，从而印证刘海峰到工地夜巡并非事出无因。另二审中郑XX、刘X又提交了夷陵区交警大队关于杨磊的《询问笔录》，对“刘海峰是在工地夜间巡查完毕回住处的路上发生事故身亡”这一事实进行了证据补强。某保险公司在一审中、二审中均未提交任何证据证明刘海峰事发时并非夜巡期间，故本院对某保险公司主张刘海峰夜巡事实不成立这一上诉理由不予采信。
针对焦点2、事故发生地的漫水桥能否通行，是否为刘海峰从工地返回居住地之必经和捷径之路。首先，某保险公司并无任何证据证明事发当时，事发地点柏灵河漫水桥不能通行。其次，根据郑XX、刘X一审提交的《驾车路线截屏图》，以及某保险公司二审提交的22张事发地点环境照片打印件，从工地到生活居住地笑笑农庄之间虽并非只有柏灵河漫水桥这一条通行道路，但从地图上也可以明显看出柏灵河漫水桥相较于某保险公司指出的另一条珠宝桥，为更便捷的通行道路。故刘海峰在柏灵河漫水桥并未限制通行的情况下，选择该条便捷道路回笑笑农庄符合人之常情。也即某保险公司在没有证据证明刘海峰选择走柏灵河漫水桥为非正常选择的情况下，从一般人的角度出发，认定该条道路为刘海峰从工地回生活居住地的必经之路并无不当。
另对于某保险公司提出的《信达建筑施工人员团体意外伤害保险（2014版）条款》“责任免除”第七条之约定：“被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：……（十）被保险人非在从事建筑施工或者在建筑施工相关的工作，或在本合同载明的工程项目相应的施工现场和生活区域以外的期间……”因该条并未对生活区域的范围作出约定，故可能存在生活区域存在于建筑工地大片区范围之内，或者像本案出现的生活区域离施工现场很远的情形，针对本案生活区域延伸很远的情形，从有利于被保险人和受益人的解释出发，一审适用《中华人民共和国保险法》第三十条并无不当。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元（某保险公司已预交5800元），由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　高见成
审 判 员　胡建华
审 判 员　闫玲玲
二〇一九年二月二十七日
法官助理　胡晓静
书 记 员　张鹏炜