（2015）沈中民四终字第00487号 合同纠纷 二审 民事 沈阳市中级人民法院 2015-08-18

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：沈阳市沈河区。
法定代表人：马X，系该公司经理。
委托代理人：刘XX，系该公司职员。
委托代理人：蔡X，系该公司职员。
被上诉人（原审原告）：韩XX，男，住辽宁省辽中县。
委托代理人：张XX，系辽中县辽中镇法律服务所法律工作者。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）与被上诉人韩XX保险合同纠纷一案，不服辽宁省辽中县人民法院（2015）辽中民二初字第212号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，由审判员王英玉担任审判长，审判员王时钰主审、代理审判员宋喆参加评议，于2015年8月3日公开开庭进行了审理，上诉人某保险公司的委托代理人刘XX，被上诉人韩XX的委托代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告韩XX在原审诉称：2013年6月初原告韩XX到沈阳市某建筑工程有限公司上班，工种是瓦工。2013年8月21日韩XX在沈阳市某建筑工程有限公司承建的某公司办公楼工程工作时摔伤（胫排骨粉碎骨折）。事后韩XX被送入辽中县某医院住院治疗95天，期间共用医疗费33877.50元。另沈阳市某建筑工程有限公司在中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期限自2012年9月30日零时起至2013年9月29日二十四时止。韩XX工作时受伤是在保险期间内。现原告诉至人民法院请求判令被告在保险责任范围内赔偿原告保险金120000.00元，本案诉讼费用由被告承担。
原审法院查明：原告韩XX系沈阳市某建筑工程有限公司瓦工。2013年8月21日原告韩XX在沈阳市某建筑工程有限公司承建的某公司办公楼工程工作时摔伤，致胫排骨粉碎骨折。事后韩XX被送入辽中县某医院住院治疗95天，期间共用医疗费33，877.50元。本案在审理过程中，原告的伤残经辽宁仁和司法鉴定中心鉴定为九级残。另沈阳市某建筑工程有限公司在中国人寿财产保险股份有限公司辽宁省分公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，保险期限自2012年9月30日零时起至2013年9月29日二十四时止。被保险人数为50人，意外伤害每人保额10万元，意外医疗每人保额2万元。韩XX受伤时是在工程施工的工作期间和保险期间内。现原告诉至人民法院请求判令被告在保险责任范围内赔偿原告保险金120000.00元，本案诉讼费用由被告承担。上述事实，有双方当事人陈述，原告提供的保险单、保险费发票、住院病历、医药费收据、用药明细、证明材料、鉴定结论意见书、鉴定费收据、户口薄、证实材料，被告提供的保险条款、投保单等证据材料经庭审质证并在卷佐证，原审法院予以确认。
原审法院认为：2012年9月29日，沈阳市某建筑工程有限公司在被告某保险公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险并缴纳保费后，双方即形成保险合同关系，该合同合法有效，本案原告作为被保险人，依约为本保险受益人，原审法院予以确认。根据相关法律规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告某保险公司未能提供证据证明其已经向投保人提供了保险条款，亦未在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，故原审法院认定保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力，且被告某保险公司在庭审过程中自认其公司赔偿标准为医疗费扣100元后按80%赔付，意外伤害按保额赔付。故被告某保险公司应依据建筑工程团体人身意外伤害保险的保险额给付原告意外伤害赔偿金100000元，根据意外伤害医疗保险给付原告意外医疗保险金20000元（计算方式：33877.50元-100元×80%=27022.00元，超出保额部分不予支持）。案经调解未果，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十四条、第十七条、第十八条、第二十三条、第三十一条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险有限公司沈阳市中心支公司给付原告韩XX意外伤害赔偿金100000元；二、被告中国人寿财产保险有限公司沈阳市中心支公司给付原告韩XX意外医疗保险金20000元；以上款项限本判决生效后10内给付。如逾期则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。三、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费2700元，由被告中国人寿财产保险有限公司沈阳市中心支公司承担，并随上款一并给付原告。
宣判后，被告某保险公司不服，向本院提出上诉，请求撤销原审判决，依法改判，上诉费用由被上诉人承担。理由为：1、一审认定事实不清，将工伤险伤残评定标准错用到建筑施工人员团体伤害保险合同中，证据不足，适用法律错误。2、被上诉人未提交从业资格证及用工合同，没有安监局出具的事故证明，我方不应承担赔偿责任。
被上诉人辩称：一审法院认定事实清楚，同意一审判决。
本院查明的事实与一审查明的案件事实一致。
另查明，二审中某保险公司认可被上诉人构成九级伤残。
本院认为，对于上诉人关于原审法院将工伤险伤残评定标准错用到建筑施工人员团体伤害保险合同中的主张，因上诉人在二审庭审中已认可被上诉人构成九级伤残，本院不予支持。对于上诉人关于依据合同条款，被上诉人未提交从业资格证及用工合同，没有安监局出具的事故证明，上诉人不应承担赔偿责任的主张，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案中，韩XX提交的保险单未附合同条款，保险单上虽有医疗费用免赔额、医疗费用给付比例等栏目但其中空白，保险单下方载有医疗费用在符合签单地医保规定标准范围内的医疗费用扣100元，按80%赔付的内容，保险单上并未体现意外伤害险依伤残等级按比例赔付的内容。某保险公司未提供充分证据证明其已经就免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人履行了明确说明义务，故原审法院认定保险合同中免除保险人责任的条款不产生效力是适当的。此外，因某保险公司在一审庭审过程中自认本案所涉保险其公司赔偿标准为：意外伤害每人保额10万元，意外医疗每人保额2万元，医疗费扣100元后按80%赔付，意外伤害按保额赔付，故原审判决并无不当，本院对上诉人的该项请求不予支持。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费2700元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审　判　长　　王英玉
审　判　员　　王时钰
代理审判员　　宋　喆
二〇一五年八月十八日
书　记　员　　高秀丽