（2019）川15民终1458号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 宜宾市中级人民法院 2019-07-08

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地四川省宜宾市叙州区。
负责人：张X，总经理。
委托诉讼代理人：刘X，四川竹都律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：何XX，男，汉族，住四川省江安县。
委托诉讼代理人：田X，北京市京师（拉萨）律师事务所律师。
上诉人因与被上诉人何XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省江安县人民法院（2019）川1523民初279号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年6月25日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销四川省江安县人民法院（2019）川1523民初279号民事判决，并予以改判；2.本案的诉讼费用由对方承担。事实和理由：何XX仅是实际施工人雇请的工人不是投保人雇请员工，且也未举证证明保险事故的发生。
何XX辩称，一审法院事实认定清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决。
何XX向一审法院起诉请求：1.判令某保险公司支付建筑工程施工人员团体意外伤害保险金60000元；2.判令某保险公司承担本案鉴定费、诉讼费。
一审法院认定事实：四川总进建设工程有限公司（以下简称总进公司）承包了“江安县市民服务中心”建设工程，总进公司将该工程的内墙粉饰劳务分包给王志友，王志友又将内墙粉饰转包给王志头，王志头聘请何XX进行粉饰作业。2016年12月3日11时许，何XX在该工地抹灰过程中，从脚手架上摔下受伤。经治疗诊断为：左桡骨远端粉碎性骨折，鼻部及上颌皮肤挫裂伤、全身多处软组织伤。何XX的伤情先后经四川鑫正司法鉴定所和四川中证法医学司法鉴定所两次鉴定，均为十级伤残。总进公司于2016年5月3日在某保险公司处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，双方在合同中约定，工程名称：江安县市民服务中心建设项目，建筑工程施工人员团体意外伤害保险限额600000元/人、附加意外伤害医疗保险60000元/人，保险期间自2016年5月4日起至2017年8月28日止。双方均作为证据提供的《人身保险保险单》上载明“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”。何XX委托四川中证法医学司法鉴定所对其伤情进行鉴定，支付鉴定费1000元。
一审法院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。争议焦点在于：一、何XX是否是适格的被保险人；二、何XX提供安监部门证明是否是获赔的必备条件。
关于争议焦点一，建筑工程施工人员团体意外伤害保险是项目施工企业为施工人员所投保险，本案保险对象为“江安县市民服务中心建设项目”，并无确定的被保险人，故在该工程上务工的建筑施工人员均应为被保险人。根据江安县人民法院(2017)川1523民初880号生效判决，何XX系在总进公司承建的“江安县市民服务中心建设项目”工地上的施工人员，其在施工时发生意外致残，本次事故发生在保险期间，符合保险合同的约定，何XX是适格的被保险人，依法享有对保险金的请求权。
关于争议焦点二，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”之规定，保险条款中约定理赔时被保险人需提供相应证明材料加重了何XX义务，属于免责条款，某保险公司应当对投保人尽到明确说明义务。双方作为证据提供的保单上关于“被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”的内容，未作加黑加粗提示；亦未提供其他证据证明按照法律规定对投保人作出了提示和明确说明义务，故一审法院认定某保险公司未尽到合理提示、明确说明义务，对其要求何XX提供安监部门事故证明方能获赔的主张，一审法院依法不予支持。何XX主张按保险限额乘以10级伤残对应比例计算保险金为60000元，某保险公司认可这一计算方式，一审法院予以确认；何XX主张鉴定费1000元应由某保险公司支付，某保险公司不予认可，因在一审法院(2017)川1523民初880号案件中，何XX的伤情已经鉴定为十级，鉴定费已得到支持，在本案中何XX再次对其伤情进行鉴定，仍为十级，系自行扩大了损失，故在本案中不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条之规定，判决：一、某保险公司在本判决发生法律效力后十日内支付何XX意外伤害保险金60000元；二、驳回何XX本案的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由某保险公司负担。此款何XX已预交，在某保险公司给付何XX上述款项时一并支付。
二审中，当事人未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审另查明，本案的保险属于不记名保险，保险条款中并未有被保险人必须要与用工单位签订劳动合同的约定。
本院认为，本案的争议焦点为某保险公司对何XX的事故是否要承担保险赔付责任。经本院审查，何XX的事故发生在投保人的工地并且系在施工过程中受伤已经有四川省江安县人民法院（2017）川1523民初880号生效判决书确认，并且判决投保人对何XX的损失承担连带责任。因而，某保险公司在何XX已举证证明属于保险事故的情况下要求其提供安监事故证明的上诉理由不能成立，本院不予支持。某保险公司认为何XX与投保人没有用工关系，不符合被保险人的条件。但保险合同中并未约定被保险人必须要与用工单位签订劳动合同，且案涉合同为无记名保险，故在有生效判决确认事故发生的情况下，何XX符合保险合同约定的被保险人条件，某保险公司的该点上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　郭美宏
审 判 员　李　荷
审 判 员　彭晓烽
二〇一九年七月八日
法官助理　孙　琳
书 记 员　牟岑雪