（2019）黔06民终876号 保险纠纷 二审 民事 铜仁市中级人民法院 2019-06-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地贵州省沿河土家族自治县河东新区。
负责人：王XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：杨X，男，该公司员工。
委托诉讼代理人：郭XX，男，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：昆山永丰餐饮管理有限公司，住所地贵州省务川县。
法定代表人：孙XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：何X，土家族自治县中心法律服务所法律服务工作者。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人昆山永丰餐饮管理有限公司（以下简称昆山公司）保险纠纷一案，不服贵州省沿河土家族自治县人民法院（2019）黔0627民初294号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月13日立案受理后，依法组成合议庭，于2019年6月28日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司委托诉讼代理人杨X、郭XX，被上诉人昆山公司法定代表人孙XX及委托诉讼代理人，到庭参加XX。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判某保险公司不承担30,000元的赔偿责任；2．某保险公司不承担一、二审案件诉讼费。事实和理由：1．双方签订的团体人身意外险合同的名单中，并未载有杨再英，也未追加或变更为杨再英；2．在双方签订的团体人身意外伤害保险合同中，载明的医疗费责任限额为10,000元，而一审判决赔偿的医疗费用为21,666.27元，已超出合同的约定的保险责任限额。
被上诉人昆山公司辩称，昆山公司在某保险公司为91名员工购买团体人身意外伤害险后，因崔小飞及田彩霞辞职更换为杨再英，双方在保险合同中已约定“91人内员工随时可以更改”，昆山公司更换后的员工杨再英受到意外伤害，某保险公司应该支付保险金；2．昆山公司向某保险公司主张的3万元保险金，没有超出保险责任限额。
昆山公司向一审法院起诉请求：某保险公司支付昆山公司保险金30,000元并承担案件受理费。
一审法院认定事实：昆山公司在沿河土家族自治县承包四中、职中及第三中学的食堂。2018年3月16日，昆山公司在某保险公司为91名食堂员工购买了团体人身意外伤害保险，主险保险金额100,000元、附加险医疗费用保险金额10,000元，保险期至2019年3月15日止。2018年5月，昆山公司的员工杨再英在工作中意外摔伤，经诊断为Ｌ1椎体压缩骨折，住院治疗40天，支付医疗费21,655.27元，鉴定为十级伤残。经协商，昆山公司赔付了员工杨再英30,000元。
一审法院认为：某保险公司主张本案受害人杨再英不属其承保人员范围，昆山公司认为虽然杨再英不在被保险人员名单中，但在《团体人身意外伤害保险单》特别约定中有第4项补充约定“本合同员工91人，91人内员工随时更改”。经审查，昆山公司在投保团体人身意外伤害保险时，所投保的团体人员名单中没有杨再英，杨再英是在团体人员名单中的崔小飞于2018年4月9日离职后被聘用为昆山公司食堂员工的，昆山公司对此虽然没有告之某保险公司，但在昆山公司提交的《团体人身意外伤害保险单》上载明了补充约定的特别约定第4项“本合同员工91人，91人内员工随时更改”（手写体），某保险公司已在该第4项内容上加盖了承保业务印章确认，昆山公司更换员工杨再英后，虽然没有通知某保险公司，但在补充约定的内容中并没有明确昆山公司更改人员后需要通知某保险公司。保单系某保险公司提供，载明了双方的权利和义务，应视为格式合同，格式合同条款内容不明确的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。根据以上分析可认定杨再英属团体人身意外伤害保险人员范围，昆山公司与杨再英具有保险利益。事故发生后，虽然昆山公司没有及时告之某保险公司，但并不影响杨再英在昆山公司承包的食堂做工受伤的客观事实存在和经济损失的确定，根据查明的事实，受害人杨再英住院治疗40天，支付21,655.27元医疗费，鉴定为十级伤残，昆山公司按照团结街道办人民调解委员会调解支付了杨再英30,000元，并没有超过杨再英的各项经济损失，按照合同的约定，某保险公司对此30,000元应当承担保险责任。
一审据此依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十四条规定判决：某保险公司于判决生效之日起10日内支付昆山公司保险金30,000元。已减半收取的案件受理费275元，由某保险公司负担。
二审中，某保险公司提交了以下证据：1．昆山公司投保单以及原始投保名单，用以证明在签订保险合同之前某保险公司对条款及免赔责任进行告知，原始投保人名单内没有杨再英；2．昆山公司申请变更人员名单表及批准单10张，用以证明昆山公司知道人员变更申请批准程序并按此操作，而变更人员名单中没有杨再英。昆山公司对以上证据质证称：对1号证据的真实性无异议，但认为达不到证明目的；对2号证据的真实性有异议，认为是某保险公司在出现本案纠纷后补办的申请审批手续。本院对1号证据的真实性，予以认定，对其证明目的不予认定；对2号证据的真实性，不予认定。昆山公司未提交新的证据。
本院对一审判决认定的事实予以确认。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”的规定，结合双方诉辩主张及理由，本院归纳本案二审争议焦点为：根据双方保险合同关系及本案事实，杨再英是否为本案保险合同的被保险人，某保险公司是否应当承担保险责任；2．一审确认某保险公司承担3万元保险赔偿责任是否正确。
本院认为：关于杨再英是否为本案保险合同的被保险人的问题，在一审程序中昆山公司已申请证人出庭作证证实杨再英是昆山公司的员工，且有杨再英与昆山公司在街道办事处达成的调解协议相佐证，因而杨再英系昆山公司员工的事实应予认定。同时，在投保单上某保险公司与昆山公司约定了“本合同员工91人，91人内员工随时更改”，由于双方并未约定员工更改的告知程序，故某保险公司以昆山公司以“杨再英不在员工变更之列”拒绝保险理赔的理由不能成立。因而，某保险公司关于“杨再英不属于被保险人”的上诉理由不能成立。某保险公司上诉还称“保险合同载明的医疗费责任限额为10,000元，而一审判决赔偿的医疗费用为21,666.27元，超出保险合同约定的责任限额”，经查，在投保单中“团体人身意外伤害的保险金额为100,000元”、“意外伤害保险意外伤害医疗费用保险的保险金额为10,000元”，根据此内容并不能得出医疗保险限额为10,000元的结论，同时本案中杨再英受伤经鉴定已构成十级伤残，昆山公司向杨再英支付的赔偿金为30,000元，此金额并未超过该保险合同110,000元的责任限额。因而，某保险公司关于“一审确定的赔偿额超过保险限额”的上诉理由不能成立。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百四十四条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费550元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　唐正洪
审判员　　张金勇
审判员　　熊亚飞
二〇一九年六月二十八日
书记员　　刘　鹏