（2019）赣11民终869号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 上饶市中级人民法院 2019-06-27

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地江西省上饶市万年县，统一社会信用代码91361129861822XXXX。
负责人：张XX，该公司经理。
被上诉人（原审原告）：蔡XX，女，汉族，江西省万年县人，户籍所在地江西省上饶市鄱阳县，现住江西省上饶市万年县。
委托诉讼代理人：李XX，江西义耀律师事务所律师，特别授权。
上诉人某保险公司因与被上诉人蔡XX意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省万年县人民法院（2019）赣1129民初286号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年5月5日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判上诉人赔偿被上诉人10,000元；2、本案的上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。一、被上诉人医疗费82,669.5元，其中原肇事车辆保险公司中华联合财产保险股份有限公司济宁中心支公司理赔医疗费66,055.6元超过被上诉人投保的意外伤害保险医疗费限额，此部分医疗费10,000元上诉人予以认可。二、被上诉人的伤残虽按《人体损伤致残程度分级》评定为十级，但是伤者承保的是意外伤害险，意外伤害评残标准适用的是《人身保险伤残评定标准》，而其伤情也构不成该标准的十级伤残。上诉人在举证期内提交对其伤残等级按《人身保险伤残评定标准》的鉴定申请，一审法院未予同意鉴定。被上诉人在上诉人提供的保险单和免责声明上已签字确认，说明已经履行告知义务。三、该案使用伤残赔偿计算方式也有错误，意外险伤残赔偿金=伤残项下赔偿限额*伤残系数，故本案首先要以《人身保险伤残评定标准》对伤者伤残进行评定，后以此计算方式计算残疾赔偿金。
蔡XX辩称，一、被上诉人定残依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部制定的《人体损伤致残程度分级》正确。上诉人要求按《人身保险伤残评定标准》，于法无据。被上诉人未曾与上诉人签订协议对适用何种评残标准进行约定，万年中源法医学司法鉴定所适用的标准合法合理，上诉人提供的《人身保险伤残评定标准》仅为中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，在法律效力上低于《人体损伤致残程度分级》，且被上诉人在购买保险时并没有同意参照《人身保险伤残评定标准》进行评残。二、上诉人部分条款未进行明确说明不发生法律效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”一审庭审中，被上诉人反复向上诉人确认，是否有将一些特殊条款（例如参照何种标准评残、赔偿方式等等）向被上诉人宣读或者强调，上诉人均称没有。故上诉人所称赔偿计算方式有误无法律依据，无证据支持。综上，一审判决认定事实清楚，证据充足，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
蔡XX向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告向原告支付保险理赔款65,000元；2、被告承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：原告蔡XX系江西万年皇阳贡米实业有限公司职工。2017年2月18日，原告向被告某保险公司投保了人身意外伤害保险，被保险人为原告，保险费为100元，原、被告双方约定保障项目分别为：意外身故、残疾给付每人保险金额55,000元，意外医疗费用补偿每人保险金额10,000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为自2017年2月19日零时起至2018年2月18日二十四时止。后原告交纳了100元保险费。2017年6月29日，原告发生交通事故，经江西凤凰第一医院诊断为：一、双足开放性外伤：1、左足血管神经损伤；2、右第5趾骨、跖骨粉碎性骨折；3、右第5跖趾关节、趾附关节脱位；4、右腓骨长短肌，右趾长伸肌断裂；5、右足背皮肤软组织缺失；6、双足皮肤挫裂伤；二、Ⅱ型糖尿病。原告在该院先后两次住院治疗，共花费医疗费82,669.5元。2017年10月9日，经万年中源法医学司法鉴定所鉴定，原告蔡XX构成一处十级伤残，误工期评为150日、护理期评为60日，营养期评为90日，后续治疗费用约需8,000元至10,000元。2018年9月3日，原告就机动车交通事故责任纠纷一案向万年县人民法院提起了民事诉讼，向案外人王雪梅、中华联合财产保险股份有限公司济宁中心支公司进行索赔，经法院调解，由案外人中华联合财产保险股份有限公司济宁中心支公司赔付原告各项费用133,137.09元（含医疗费、后续治疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费等）。后本案原告依据与被告签订的保险合同向被告要求理赔，但未成功。被告于是于2019年2月11日向该院提起诉讼。另查明，原告构成十级伤残，残疾赔偿金依法核算为62,396元（31,198元/年*20年*10%）。
一审法院认为，原告在被告处投保了意外伤害保险，并按双方约定交纳了保险费，原、被告双方保险合同依法成立，双方均应按照合同约定履行各自的义务。被告在原告发生意外事故后应履行支付理赔款的义务。本案中，原告在双方约定的保险期间内发生交通事故，致意外受到伤害，共花去医疗费82,669.50元，按保险单约定扣除免赔额100元，实际理赔基数为82,569.50元，再按双方约定的80%给付比例计算，应为66,055.60元，超过保险金额10,000元，故本案被告应赔付原告意外医疗费用为10,000元。又本案中，原告因意外伤害导致构成十级伤残，残疾赔偿金依法为62,396元，超过约定的55,000元的保险金额，故被告应赔付原告残疾给付款55,000元。被告辩称原告所发生的意外伤害是由案外人造成的，案外人已向原告赔付了医疗费，原告不能重复受益，故被告不应再赔付原告意外医疗费用，本院认为，原告与被告之间形成的是保险合同法律关系，而与案外人形成的是机动车交通事故人身损害赔偿法律关系，两者法律关系截然不同，在处理方式、法律适用及救济途径等方面也明显不同，不能以原告在机动车交通事故人身损害赔偿法律关系中已获救济而否定其在本案保险合同法律关系中再获救济，两者救济途径并不冲突，更不重叠，原告依法可同时进行维护，故对被告的该辩称，该院不予采纳。另被告辩称，原告定残依据的标准并非双方合同约定的《人身保险伤残评定标准》，对原告构成十级伤残不予认同。该院认为，首先，本案所涉保险单系被告提供的格式条款合同，该合同里所涉内容均为被告单方提供，从保险单来看，原、被告仅明确了保险项目、保险金额、保险期间、保险费金额，而对于具体的免责事项、伤残适用标准、保险金申请及给付等条款在保险单上并未明确列明，且原告也未在被告向该院提交的《意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《人身保险伤残评定标准》等附属条款上签名确认，被告仅以原告在保险单上签名就主张原告认同了其提供的所有条款，该院不予认同；其次，本案原告定残依据的是二院三部（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部）2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，而被告主张的《人身保险伤残评定标准》不但系行业标准（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布），而且施行时间系2013年6月8日，明显早于二院三部发布的《人体损伤致残程度分级》，根据上位法优于下位法，后法优于先法的法理原则，本案原告定残依据并无不妥。综上，被告此辩称该院亦不予采纳。另根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，被告提供的格式条款合同中对赔付比例的确定明显排除了原告的权利，减轻了被告的责任，该条款依法无效。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民法通则》第八十四条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，判决如下：限被告某保险公司于本判决生效之日起三十日内支付原告蔡XX意外伤残保险金55,000元、意外伤害医疗保险金10,000元，共计65,000元。如未按本判决指定的期间给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,425元，减半收取712.5元，由被告某保险公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审经审理查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案在二审中的主要争议焦点为：一、被上诉人定残依据的标准如何认定二、原审判决认定的伤残赔偿计算方式是否正确
对于焦点一，上诉人上诉主张被上诉人定残依据的标准应为《人身保险伤残评定标准》，被上诉人的伤情构不成该标准的十级伤残。被上诉人认为其在购买保险时并未同意参照《人身保险伤残评定标准》，被上诉人定残标准适用《人体损伤致残程度分级》合法合理。对此，本院认为，一方面，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，上诉人主张的伤残适用标准、伤残赔偿计算方式等条款均未在投保单或保险单中列明，且上诉人也认可被上诉人未在《意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗保险条款》、《人身保险伤残评定标准》等附属条款上签名确认，另外，上诉人也未提交充足、有效的证据证明其向被上诉人送达过上述附属条款以及就上述附属条款对上诉人进行过提示、说明，因此，上诉人仅以被上诉人在保险单上签名就主张被上诉人认同了其提供的所有条款从而认为被上诉人应按《人身保险伤残评定标准》评残的上诉理由不能成立；另一方面，被上诉人定残依据的是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2017年1月1日起施行的《人体损伤致残程度分级》，而上诉人主张的《人身保险伤残评定标准》不但系行业标准（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布），而且施行时间系2013年6月8日，明显早于《人体损伤致残程度分级》，故被上诉人评残标准依据充足、合法合理。因此，原审判决认定被上诉人构成十级伤残并无不当。
对于焦点二，上诉人上诉主张原审判决认定的伤残赔偿计算方式错误，而应以意外险伤残赔偿金=伤残项下赔偿限额*伤残系数的计算方式计算。对此，本院认为，上诉人主张的伤残赔偿计算方式依据的是《人身保险伤残评定标准》规定，即根据被保险人险伤程度一级至十级，意外险的赔付比例分为100%至10%。但根据前文所述，被上诉人未在《人身保险伤残评定标准》等附属条款上签名确认，上诉人也未提交充足、有效的证据证明其向被上诉人送达过该条款以及就该条款对上诉人进行过提示、说明，而该条款约定的伤残赔偿计算方式明显减轻了上诉人的责任，对被上诉人不产生效力，故上诉人的该上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1,175元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　朱晖华
审 判 员　夏旭莉
审 判 员　周立峰
二〇一九年六月二十七日
法官助理　程云娟
书 记 员　林也力