（2019）鄂09民终191号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 孝感市中级人民法院 2019-03-19

上诉人（原审被告）：某保险公司。住所地：湖北省武汉市。
负责人：彭XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘XX，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：方XX，女，汉族，住湖北省大悟县。
委托诉讼代理人：许XX，湖北万泽律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：甲，男，汉族，住湖北省大悟县。
被上诉人（原审原告）：乙，男，汉族，住湖北省大悟县。
被上诉人甲、乙的共同委托诉讼代理人：方XX，女，汉族，住湖北省大悟县。
上诉人因与被上诉人方XX、甲、乙意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省大悟县人民法院（2018）鄂0922民初766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月17日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：1.撤销（2018）鄂0922民初766号民事判决，改判某保险公司不承担保险赔偿责任。2.本案一审、二审诉讼费由方XX、甲、乙承担。事实和理由：一、投保人湖北红叶通信工程有限公司在对其加盖印章的《投保单》、投保险种（团体人身意外伤害险）以及保险条款等投保资料不持异议的情况下，某保险公司做出承保决定并出具保单，湖北红叶通信工程有限公司与某保险公司订立的保险合同合法有效，应成为本案认定保险责任的基础和依据。1.案涉保险合同依法成立并生效，对各方具有约束力，某保险公司只能依照该合同的约定确定是否应当承担保险赔偿责任。2.《投保声明书》不是保险条款，投保声明书的内容更不是格式条款。投保人湖北红叶通信工程有限公司向某保险公司出具的《投保声明书》清楚记载了该公司声明的事项，该内容具有特定性，不具有重复使用的目的，也非预先拟定，是该公司根据其实际情况所作的特别声明。故此，有关保险合同、保险条款、格式条款等效力问题就不应当存在争议，本案的审理和责任的认定，就有了严格的合同依据。二、不在保险责任范围内的事件，无论是否与免责情形的规定相一致，均不能转换成保险责任范围内的事件。本案中，张孝柏死亡的事件不是保险责任范围内的事件，无论免责条款是否有相关规定，也不能突破保险责任范围的界限。1.一个保险产品，不是承保所有的风险，只是对特定的风险予以承保，这个特定的风险就是保险责任范围。只有在保险责任范围内才存在免责情形。2.涉案保险合同的保险责任范围有明确的界定。第2.1条：保险责任，即在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。第2.1.1条：身故保险责任，即在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。释义第6.3条：意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到的伤害。三、保险事故的原因应当由被保险人进行举证。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明确定保险事故性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。据此，可以确认方XX、甲、乙为主张保险责任，应当就其诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明。就本案而言，保险人或被保险人有义务就事故性质、原因提交证据证明其符合保险责任范围。一审判决认为“某保险公司收到理赔请求后，应当及时履行尸体检验、法医司法鉴定等核定义务，只有通过法医司法鉴定确定真实死亡原因，才能确定是否属于保险责任”无法律依据。本案中，被保险人向保险人主张保险责任并对保险事故的原因进行了举证，即被保险人死亡的原因是“猝死”。重审时一审法院将“猝死”等同于“意外伤害致死”，而“猝死”与“意外伤害致死”是无关联性的。四、本案被保险人已就事故的原因进行了举证，证明明确死亡原因为“猝死”。被保险人提交的病历材料和对死亡原因的记载是专业机构出具的，具有法律效力，不由保险人和其他非法定机构否定。1.《国家卫生计生委公安部民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》【（2013）57号】规定：（1）人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一的《居民死亡医学证明（推断）书》。（2）《居民死亡医学证明（推断）书》由负责救治的医疗卫生机构签发。本案中，对张孝柏实施救治的医院经过诊断，确认张孝柏的死亡原因是“猝死”，并据此出具《居民死亡医学证明（推断）书》。该文件形式上具有法律效力，内容上记载原因明确，应当作为认定案件事实的依据。根据《病历材料》和《居民死亡医学证明（推断）书》，可以确认张孝柏死亡的原因是“猝死”。一审法院无视具有法律效力的、专业医疗卫生机构出具的、对死亡原因清楚准确记载的证据，主观论断“死亡原因不明”、“意外伤害造成猝死”，是没有依据的。2.证明死亡原因为“猝死”的证据有：（1）2017年6月10日《云梦县人民医院急诊科的病历》记载“猝死后约10分钟送至本科”；（2）2017年6月10日00：30分《云梦县人民医院急诊抢救护理记录单》记载：诊断“猝死全身多处外伤”。根据方XX、甲、乙一审主张，该诊断“猝死全身多处外伤”中的“猝死”二字是医生在事后加上去的。从该《记录单》可以清楚看见这样的事实，即：死者送医院后，医院依照规程接手后，进行检查，检查结果是“发现全身有多处外伤、生命体征已消失”，于是宣布死亡。按方XX、甲、乙说法，医生在检查后，慎重的加上“猝死”，是医生诊断后，给出的定论性结论。3.既便引发“猝死”的原因不明，那查明“引发猝死原因”的举证责任也不在保险人。（1）保险合同已经明确“猝死”不属于保险责任范围，无论何种原因引发“猝死”均不予考虑。（2）被保险人理赔（举证）证明的死亡原因为“猝死”，即不属于保险责任，保险人没有举证责任。事实上，“猝死”有其专业的医学定义，任何意外伤害也不可能导致“猝死”。五、意外的伤害不能造成“猝死”，本案张孝柏的死亡原因不是身体任何部位受到的伤害，而是“猝死”。“猝死”是患者因病突然死亡，本案死者张孝柏从车上坠地后，送医院救治，医疗卫生机构的诊断结论证明，张孝柏的死亡原因并不是包括颅脑在内的任何身体器官损伤（只是多处外伤），而是明确医学结论的“猝死”。六、“猝死”是一个专业的医学概念，保险条款中的“猝死”与专业医生的“猝死”都是来自专业医学上的概念，保险公司没有能力去创设一个不同于医学上的概念。本案医生认定张孝柏死亡的原因为“猝死”，而不是“全身多处外伤”，也不是“全身多处外伤”引起的其他机能致死。一审判决以“全身多处外伤”不排除引起突然死亡的可能，而否定医生已经确认的死亡原因缺乏依据。七、对格式条款的认定错误。一审判决称“方XX、甲、乙与某保险公司对‘猝死’的理解有两种不同意见，应当作出有利于被保险人的解释”没有依据。医学诊断的“猝死”只有一种医学上的理解，保险条款中的“猝死”与医学诊断的“猝死”是同一概念，法律对条款的理解已有明确的规定，故应当按照条款本来的意思去解释。八、一审判决主观臆断的创设了一个没有依据、也不成立的医学概念。一审判决称“意外伤害事故”包括“非病理性猝死”，然而“猝死”只有“病理性的猝死”，没有“非病理性的猝死”。突然（意外）死亡是死亡的形式，区别于慢慢（意料）死亡；猝死不是死亡的形式，而是死亡的原因。本案死亡诊断的原因就是“猝死”，而不是“突然死亡”。
方XX辩称，一、保险事故发生后，被保险人已经尽到通知、报险等保险附随义务，某保险公司怠于行使自身的勘察、鉴定等相关权利，应视为其认可保险事故的发生原因，即死者张孝柏系意外死亡。二、根据某保险公司所提供的保险条款中关于猝死的界定来看，其对猝死的事由存在举证责任。本案中，张孝柏因头部着地而意外死亡，某保险公司未举证证明张孝柏的死亡是由于自身潜在的疾病或者功能障碍引起的死亡，故某保险公司未能举证证明本案存在相关的拒赔事由，应该承担举证不能的法律责任。三、根据保险法的规定，当保险人与被保险人对格式条款的理解出现两种不同的理解方式时，应该做出不利于保险人的解释。本案中，病历当中记载的猝死仅记载张孝柏的死亡形式、速度短促，不是指某保险公司称的因自身健康或其他功能性障碍的猝死。故本案中张孝柏的死亡原因应认定为意外死亡，符合保险条款约定的相关理赔事由，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
甲、乙辩称，同意方XX的意见。
方XX、甲、乙向一审法院起诉请求：1.要求某保险公司支付保险赔偿金100万元；2.本案诉讼费由某保险公司承担。
一审判决认定事实，2017年3月18日，死者张孝柏所在的工作单位湖北红叶通信工程有限公司在某保险公司投保了“团体意外伤害保险”，保险期间自2017年3月18日零时起至2018年3月17日二十四时止，意外身故每人保险金额100万元。死者张孝柏系被保险人之一，未指定受益人。2017年6月10日零时，张孝柏在云梦县开元路口加班过程中不小心从车上下货摔倒，头部着地昏迷，经云梦县人民医院抢救无效死亡，医院病历记载的初步诊断为“猝死、全身多处外伤”，之后在出具的居民死亡医学证明（推断）书中死亡原因一栏亦记载为“猝死”。事故发生后，湖北红叶通信工程有限公司当即向某保险公司报险并按对方要求提供了相应材料，但某保险公司以张孝柏死因为“猝死”，系保险合同的免责事由拒绝理赔，方XX、甲、乙作为死者张孝柏的直系亲属，遂于2017年8月3日诉至法院，要求某保险公司给付保险金100万元。本案争议的焦点：云梦县人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书中死亡原因的“猝死”与“团体意外伤害保险”中的“猝死”是否为同一概念；某保险公司是否因张孝柏的“猝死”免除保险责任。
一审法院认为，湖北红叶通信工程有限公司作为投保人在某保险公司投保了“团体意外伤害保险”，保险合同成立，保险合同的双方均应履行保险合同的约定。该保险合同中张孝柏为被保险人，未指定受益人，方XX作为张孝柏妻子，甲、乙作为张孝柏子女，均为第一顺序继承人，是本案适格原告。本案争议的焦点是“猝死”涵义的理解。张孝柏作为被保险人投保的团体意外伤害保险条款（2009版）中将“猝死”作为疾病范围免赔的其中一个列举选项，在保险条款的释义中，对“猝死”的表述为“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”，在本案中，张孝柏有“外表健康”、“突然死亡”的情形，但同时有头部着地、全身多处受伤的事实，不能排除其突然死亡由外伤引起的可能性，不应以诊断书、居民死亡医学证明（推断）书中死亡原因中表述的“猝死”即对张孝柏的死亡作狭隘的死亡原因理解。同时，团队意外伤害保险合同的条款系格式条款，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。现某保险公司、方XX、甲、乙对“猝死”的理解有两种不同意见，根据团体意外伤害保险条款（2009版）对“猝死”的解释，可以理解为某保险公司承保的“意外伤害事故”范围包括非病理性猝死。本案中张孝柏在加班工作过程中从车上摔倒头部着地死亡，医院只是初步诊断为“猝死”，仅仅表述了死亡表现形式，并不特指张孝柏死亡的原因，不能排除其是非疾病原因导致的猝死，某保险公司不能仅凭病历记载的“猝死”作为免责事由拒绝理赔，在张孝柏死亡后，某保险公司应按保险合同的约定向受益人或者遗产继承人赔付保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：某保险公司于判决生效后十日内向方XX、甲、乙给付保险金100万元。如逾期不履行判决确定的金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5500元，由某保险公司负担。
本案二审期间，各方当事人均未向本院提交证据。
二审经审理查明，一审查明事实属实，本院依法予以确认。
本案二审争议的焦点问题是：案涉事故是否属于案涉保险合同约定的承担保险责任的范围，某保险公司应否承担保险金的赔付责任。
关于焦点问题，本院认为：1.方XX、甲、乙在本案中提交证据证明了张孝柏是在加班卸货时不小心从车上摔倒，头部着地昏迷，经抢救无效死亡；张孝柏死亡时身体有外伤；事发后，湖北红叶通信工程有限公司当即向某保险公司报险并按其要求提供了相应材料等事实，故方XX、甲、乙已就张孝柏是遭受意外伤害死亡,该事故属于案涉保险合同约定的承保责任范围的主张尽到了现场通知和诉讼举证义务。某保险公司在接到报险后既不派人查勘张孝柏的死亡原因，也未在本案中提交证据证明张孝柏生前患有潜在疾病导致其短时间内死亡，故某保险公司未就张孝柏是因疾病死亡，不属于案涉保险合同约定的承保责任范围的主张尽到审慎关注义务和诉讼举证义务，某保险公司应承担怠于履行核实事故原因的职责以及举证不能的法律后果。2.虽然云梦县人民医院的病历显示张孝柏经初步诊断系猝死，并在其出具的《居民死亡医学证明（推断）书》上将死亡原因记载为猝死，但上述初步诊断、推断并非专业的法医司法鉴定意见，某保险公司也未提交证据证明云梦县人民医院及作出前述初步诊断的医生具有法医司法鉴定机构资质和人员资质，故上述初步诊断、推断不能作为认定张孝柏确系死于病理性猝死的依据。基于上述评判，应当认定案涉事故属于案涉保险合同约定的承保责任范围，某保险公司应当承担案涉保险金的赔付责任。
综上所述，某保险公司的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，应当予以维持。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5500元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　石仁礼
审判员　　刘　铮
审判员　　胡　红
二〇一九年三月十九日
书记员　　毛雅婷