（2015）鄂荆州中民三终字第00055号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 荆州市中级人民法院 2015-06-30

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地湖北省公安县。
代表人：腾秋芳，该公司经理。
委托代理人：覃XX，湖北博智律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张XX，系死者刘德芝妻子。
被上诉人（原审原告）：刘XX，系死者刘德芝儿子，个体司机。
被上诉人（原审原告）：刘X，系死者刘德芝女儿。
三被上诉人共同委托代理人：罗XX，公安县斗湖堤法律服务所法律工作者。
原审第三人：湖北金香缘农业科技开发有限公司，住所地湖北省公安县。
法定代表人：肖XX，该公司董事长。
委托代理人：陈XX，公安县章庄铺镇法律服务所法律工作者。
上诉人因与被上诉人张XX、刘XX、刘X、原审第三人湖北金香缘农业科技开发有限公司（以下简易金香缘公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服公安县人民法院（2015）鄂公安民初字第00070号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
三原告诉称：刘德芝是第三人金香缘公司的员工。2014年5月9日，第三人金香缘公司向被告某保险公司赎买“建筑施工人员团体意外伤害保险”，保险项目为意外身故险500000元、残疾医疗险最高限额30000元，保险期间为2014年5月9日零时至2015年12月24日24时止。2014年7月31日早晨5时40分，刘德芝在正常工作中突然倒地，后由第三人金香缘公司派人送往公安县第二人民医院及公安县人民医院抢救，但刘德芝经抢救治疗无效，于2014年8月5日死亡。第三人将此情况的发生、抢救、死亡均向被告某保险公司报告，被告某保险公司亦多次派人赶赴现场调查取证。当第三人按照被告的要求呈送保险理赔材料后，被告却下达了保险拒赔通知书。原告认为死者刘德芝系意外死亡，属于被告保单规定的理赔范围，应予理赔。请求判令被告按照建筑施工人员团体意外伤害保险合同的约定赔偿原告的亲人刘德芝意外死亡保险金515326.54元（含医疗费）。
被告某保险公司辩称：根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条例》第2.2责任免除条款第8项之规定，被保险人因疾病包括不限于高原反映、猝死、中暑等致死原因，保险公司不承担保险赔偿责任。该条款在第三人金香缘公司投保时已向其告知。因此，原告的诉讼请求不合法，请求驳回原告的诉讼请求。
第三人金香缘公司陈述：原告所述事实属实；第三人在向被告购买建筑施工人员团体意外伤害保险时，保险人数是38人，死者刘德芝是被保险人之一。刘德芝发生意外并死亡后，第三人及时向被告报案并按理赔要求呈送了相关材料，被告应保险合同约定履行理赔义务。
原审认定，2012年6月30日，刘德芝与第三人金香缘公司签订一份劳动合同，刘德芝成为第三人金香缘公司电氧焊及操作设备工人，工作地点为第三人金香缘公司厂区内，合同期至2015年6月29日。2014年5月8日，第三人金香缘公司向被告某保险公司购买“建筑施工人员团体意外伤害保险”。该保单的主要内容为：投保人为湖北金香缘农业科技开发有限公司，受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，建筑施工为湖北金香缘公司厂房及办公设施，工程造价1500000，保障内容为《团体建筑施工人员意外伤害保险条例（2012版）》，保险项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元，附加意外医疗费用补偿每人保险金额30000元，保险期间为2014年5月9日零时至2015年12月8日24时止，保险费合计6645元；特别约定每次事故意外伤害保险每人保额为50万元，附加医疗保险每人保额为3万元（给付比例80%）。该保单附属一份建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）及一份保险投保单，该投保单显示被保险人数共139人，每次意外伤害限额每人50万元；刘德芝为第三人金香缘公司指定的保险受益人之一。2014年7月31日凌晨5时40分许，刘德芝按照第三人金香缘公司生产厂长杜登清的安排，在该公司厂房车间内施工操作过程中，不慎摔倒而昏迷，随即被金香缘公司的人员送往公安县第二人民医院抢救治疗，入院诊断为脑出血伴高血压。后因病情危急，刘德芝被转送至公安县人民医院抢救治疗，入院诊断为基底节区脑出血并破入脑室。2014年8月5日，刘德芝经抢救治疗无效死亡，死亡原因脑出血。二次入院抢救治疗先后支付医疗费619.44元、14707.10元，合计15326.54元。同时，在刘德芝摔倒、入院治疗、死亡的过程中，第三人金香缘公司均向被告某保险公司报案并提出意外伤害保险理赔，被告某保险公司亦要求第三人金香缘公司提供保险理赔材料。2014年8月8日，三原告与第三人金香缘公司经公安县章庄铺镇人民调解委员会调解，双方就刘德芝死亡达成赔偿协议，即第三人金香缘公司一次性支付死亡赔偿金、安葬费、医疗费共计500000元，三原告配合第三人办理保险理赔事宜。2014年8月31日，被告公安财保向第三人金香缘公司下达保险拒赔通知书，其理由为死者刘德芝因疾病死亡，不属保险责任，应予拒赔处理。
同时查明：中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》2009版、2012版关于责任免除2.2.1（8）均表述为：疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；猝死释义为外表看似健康的人由于潜在疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。
原审认为，被告某保险公司与第三人金香缘公司签订的团体意外伤害保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，合同有效。本案死者刘德芝系第三人金香缘公司指定的保险受益人，三原告系死者刘德芝家属，在刘德芝死亡后，三原告当然依法继承死者刘德芝的民事权利义务，故三原告依据本案团体意外伤害保险合同诉请被告某保险公司，符合法律规定。本案当事人对死者刘德芝因意外摔倒、抢救治疗、支付医疗费均不持异议，双方争议的焦点即为刘德芝死亡原因是否属于团体意外伤害保险合同中应当理赔的情形。根据庭审查明的事实，刘德芝是在第三人金香缘公司的厂区内工作期间，非因其主观原因意外摔倒造成脑出血而昏迷，以致经抢救无效非正常死亡。被告既然在其意外伤害保险条款中的责任免除载明了猝死及其释义，那么被告某保险公司在与第三人金香缘公司签订保单时，就应该收集第三人金香缘公司指定的各受益人的投保前是否有潜在疾病的证据。即便刘德芝可能存在潜在病症致其死亡的诱因，但刘德芝的意外摔倒是造成其非正常死亡的主因的事实，被告某保险公司并无异议亦没提供驳斥的证据。故本院确认刘德芝系意外摔倒致死，被告某保险公司的拒赔理由不能成立。按照第三人金香缘公司与被告某保险公司签订的团体意外伤害保险合同的约定，刘德芝的死亡保险赔偿金应该为500000元，附加医疗费保险金15326.54元×80%计12261.23元，两项合计512261.23元，被告某保险公司应向三原告赔偿此款。因三原告对第三人金香缘公司未提出具体的诉讼请求，第三人金香缘公司亦未对本案原、被告提出具体的诉讼请求，故本院驳回三原告对第三人金香缘公司的诉请。据此，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十九条第一款、第二款之规定，判决：一、被告中国人民财保保险股份有限公司公安支公司于本判决生效后10内给付原告张XX、刘XX、刘X保险赔偿金512261.23元。二、驳回原告张XX、刘XX、刘X其他诉讼请求。
宣判后，中国人民财保保险股份有限公司公安支公司不服一审判决，向本院提起上诉称，根据中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》的规定，刘德芝的死亡情形属于责任免除范围，因此，上诉人不应承担给付保险赔偿金的责任。原判认定事实不清，适用法律错误，请求撤销原判第一项，依法改判上诉人不承担赔偿责任。
本院查明认定的事实与原审认定的事实一致。
本院认为，中国人民财产保险股份有限公司《团体意外伤害保险条款》2009版、2012版关于责任免除2.2.1（8）均表述为：疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死；猝死释义为外表看似健康的人由于潜在疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。2014年7月31日凌晨5时40分许，刘德芝按照原审第三人金香缘公司生产厂长杜登清的安排，在该公司厂房车间内施工操作过程中，不慎摔倒而昏迷。刘德芝经抢救治疗无效死亡，死亡原因为脑出血，排除了金香缘公司所称刘德芝中暑的说法。上诉人还认为刘德芝是因脑出血引起摔倒，无证据证明。原判认定事实清楚，适用法律和实体处理正确，上诉人的上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12607元，由上诉人中国人民财保保险股份有限公司公安支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　陈时中
审判员　　李　静
审判员　　韩秀士
二〇一五年六月三十日
书记员　　唐君玲