（2014）许民终字第1791号 保险纠纷 二审 民事 许昌市中级人民法院 2015-02-09

当事人信息
上诉人（原审被告）某保险公司。
法定代表人罗天友，该公司总经理。
委托代理人郭锦，该公司员工。
被上诉人（原审原告）夏XX，男。
委托代理人梁栋，河南光宇律师事务所律师。
审理经过
上诉人因与被上诉人夏XX保险合同纠纷一案，不服禹州市人民法院（2014）禹民一初字第2322号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，上诉人某保险公司的委托代理人郭锦、被上诉人夏XX的委托代理人梁栋到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
一审法院查明
原审查明，2013年12月9日，禹州市煌崴水泥熟料有限公司职工原告夏XX在工作中被致伤左手食指。同日，原告夏XX被送至许昌康缘手外科医院治疗，于2013年12月23日出院，花费医疗费10012元。2014年6月26日，原告夏XX的伤情经许昌钧州法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书认定：夏XX在工作中致左手食指挤压离断伤术后，致指间关节功能活动障碍，其伤残程度为十级伤残。另查明：禹州市煌崴水泥熟料有限公司在被告某保险公司为原告夏XX投保有人身意外伤害险（保险金额160000元）、附加意外伤害医疗险（保险金额40000元，意外医疗每次事故扣除100元免赔额后按80%的比例给付），保险有效期间为：2012年12月14日0时起至2013年12月14日0时止；原告夏XX有父亲夏邵勋（1951年3月25日出生）、母亲杨桂荣（1953年5月15日出生）、儿子夏都（2001年5月16日出生）须要扶养，原告夏XX为夏邵勋、杨桂荣独子；2013年河南省农村居民人均纯收入为8475.34元／年，人均年生活消费支出为5627.73元／年，居民服务业和其他服务业在岗职工平均工资为29041元／年，农、林、牧、渔业在岗职工平均工资为24457元／年。
一审法院认为
原审认为，合法的民事权益受法律保护。禹州市煌崴水泥熟料有限公司在被告某保险公司为原告夏XX投保人身意外伤害险、附加意外伤害医疗险系事实，但在订立保险合同时，被告某保险公司并未就保险合同中关于保险人责任免除条款的具体内容对投保人尽到明确说明义务。庭审中被告某保险公司再三抗辩，原告夏XX所受十级伤残未达到免责条款所载七级伤残的赔偿起点标准，要求对原告夏XX的伤残损失不予赔偿，另外对意外伤害医疗损失赔偿仅限于医疗费。本院经审查认为，保险合同中免责条款的明确说明义务严于一般合同，被告某保险公司作为保险人除了在投保单上提示投保人注意外，还应将合同中关于保险人免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出明确说明与解释，以使投保人知道该条款的真实含义和法律后果。虽然被告某保险公司出具的投保告知书上加盖有投保人公章，但提示一栏除了免责条款的兜底条款外并未显示免责条款的具体内容，且本案亦无证据显示被告某保险公司就免责条款向投保人进行了送达，因此可以认定被告某保险公司未尽到保险人的明确说明义务，该免责条款对投保人不产生效力，本案事故发生于保险期间内，其中人身意外伤害险保险金额为160000元，附加意外伤害医疗险保险金额为40000元（意外医疗每次事故扣除100元免赔额后按80%的比例给付），因此被告某保险公司应当按照保险合同约定承担保险责任，即由被告某保险公司在人身意外伤害险保险限额内向原告夏XX支付残疾赔偿金16950.68元（根据伤残等级系数10%，按2013年河南省农村居民人均纯收入8475.34元／年，自定残之日起计算20年）、误工费13133.07元（按2013年度河南省农、林、牧、渔业在岗职工平均工资24457元／年，截止定残日的前一天，以196天计算）、护理费1193.46元（按2013年度河南省居民服务业和其他服务业职工平均工资29041元／年，以住院诊疗护理15天计算）、被扶养人夏邵勋（1951年3月25日出生）杨桂荣（1953年5月15日出生）夏都（2001年5月16日出生）的生活费7316.04元（根据伤残等级系数10%，按2013年度河南省农村居民人均年生活消费支出5627.73元／年予以计算）、精神损害抚慰金5000元（酌定），合计43593.25元；并由被告某保险公司在人身意外伤害医疗险保险限额内向原告夏XX支付医疗费7929.60元（扣除100元免赔额后以80%计算）、营养费360元（按住院诊疗15天每天补助30元以80%计算）、住院伙食补助费360元（按住院诊疗15天每天补助30元以80%计算），合计8649.60元。综上，被告某保险公司累计应赔偿原告夏XX52242.85元（43593.25元＋8649.60元）。对原告夏XX主张的其他诉讼请求，鉴于其未向本院提供充分证据证明，不予支持。综上所述，依法判决：1、限被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告夏XX损失52242.85元。2、驳回原告夏XX的其他诉讼请求。本案受理费1300元，由原告夏XX承担。
上诉人诉称
上诉人某保险公司上诉称，1、一审法院在判决书认定的伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金、伤残赔偿金都不应由我公司承担。我公司与禹州市煌葳水泥熟料有限公司签订的保险合同的内容为意外伤残16万元、意外医疗限额4万元，该2项赔付的对象仅为医疗费和伤残赔偿金，不包括一审法院认定的伙食补助、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金，我公司对这几项损失内容没有赔偿责任，不应当承担被上诉人的损失。2、本份保单的签署时间为2012年12月13日，具体赔付内容适用于09条款，该条款规定，伤残等级在7级以上才能够在意外伤残中赔付，本案被上诉人的伤残等级为l0级，不在保险责任，我公司在本次诉讼中不应当赔偿被上诉人伤残类损失。我公司认为该判决事实认定不清，请求二审法院予以改判或发回重申。
被上诉人辩称
被上诉人夏XX答辩称，被上诉人遭受意外致残，根据人身损害司法解释，应当获得相关赔偿，上诉人拒赔没有道理。根据保险法解释，上诉人没有在免赔条款明确告知并进行书面签字，该条款无效，上诉人上诉理由不能成立。原审判决正确，请求维持原判。
本院查明
本院二审查明事实与原审查明事实相一致。
本院认为
根据各方诉辩意见，本院归纳本案二审争议焦点为：1、对伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金等上诉人是否应当赔偿。2、关于七级以下伤残等级免赔条款是否有效。
关于上诉人诉称的七级以下伤残等级免赔的问题。从原审中上诉人提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》内容上看，该条款责任免除章节所约定的免责事项中并没有七级以下伤残等级免赔的条款，故上诉人的该项诉讼请求没有事实依据，本院不予支持。
关于伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金等上诉人是否应当赔偿问题。从原审中上诉人提供的《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》内容中看，并没有约定保险金具体范围，并没有约定排除伙食补助费、营养费、误工费、护理费、精神抚慰金的赔偿，故上诉人的该项诉讼请求没有事实依据，本院亦不予支持。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
二审裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审判人员
审判长朱雅乐
审判员蒋晓静
代理审判员秦东亮
裁判日期
二〇一五年二月九日
书记员
书记员杨京京