（2015）阜民二终字第00074号 合同纠纷 二审 民事 阜阳市中级人民法院 2015-05-14

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省临泉县。
负责人：路X，该公司经理。
委托代理人：齐X，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：郑X甲，女，汉族，户籍地安徽省临泉县。
法定代理人：郑X乙，男，汉族，律师，住址同上。
上诉人因与被上诉人郑X甲保险合同纠纷一案，不服安徽省临泉县人民法院于2015年1月24日作出的（2014）临民二初字第00270号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月27日公开开庭进行了审理。上诉人某保险公司的委托代理人齐X，被上诉人郑X甲的法定代理人郑X乙到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：郑X甲系临泉县农机中学学生，2012年9月25日，某保险公司的业务员到临泉县农机校为该校学生每人办理一份《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》，每位学生交保险费40元，保险期间为一年，郑一琳和家长一同购买了《大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险》，并交纳保险费40元。保险合同约定意外伤害、意外医疗费及住院治疗费保险金额为67000元。2012年12月25日下午，郑X甲在学校不慎摔倒，致左腿摔伤，其未告知家人。数月后其家人发现郑X甲走路姿态与以往不同，左膝外翻。郑X甲先到临泉县人民医院就诊，后到北京市积水潭医院检查住院治疗，总计支出医疗费53266.73元。双方因理赔未达成一致协议，提起诉讼，案经临泉县人民法院及阜阳市中级人民法院判决，某保险公司已经履行了上述判决确定的赔偿义务。郑X甲因需要取出上次手术固定物，于2014年7月20日再次到北京市积水潭医院检查住院治疗8天，支付医疗费5549.01元。郑X甲再次起诉，请求依法判决，某保险公司在幼儿意外伤害保险范围内赔偿郑X甲意外伤害金、意外医疗费、住院治疗费等各项损失5549.01元。
原审法院认为：依法成立的合同受法律保护。郑一琳虽然属于未成年人，但在其家长的监护下与被告签订了保险合同，系双方真实意思表示，且合同内容符合法律规定，该合同为有效合同。在保险合同履行期间，郑X甲意外伤害住院治疗，所支出的医疗费用，某保险公司应按保险合同约定进行理赔，故郑X甲的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。某保险公司辩称，本次发生的医疗费是2014年7月15日至7月20日，已经超过保险期限。若保险期间届满时，郑X甲住院仍未结束，保险人继续承担住院治疗保险责任至其当次住院出院之时，或者保险期间届满后第90日24时（以先发生者为准）止，故保险公司不承担责任。因保险合同系专业性很强的格式合同，是保险人在未与投保人协商的情况下事先拟定的，根据有关法律规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确告知的，该条款不产生效力。对于保险合同约定的免责条款，保险人除在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出明确说明。以便投保人理解该条款的真实含义和法律后果。某保险公司在保险单上虽尽了一定的提醒义务，但没有证据证明其已向投保人或其代理人就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以便投保人了解该条款的真实含义和法律后果。本案中，郑X甲虽然是二次住院手术，某保险公司不能证明在签订保险合同时向郑X甲履行了明确说明义务，郑X甲的诉请没有超过保险总金额67000元，故某保险公司抗辩理由，不能成立。郑X甲的诉讼请求，符合有关法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第六十条第一款，第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第四条、第五条、第十三条、第十四条、第十八条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：某保险公司于本判决生效之日十日内赔偿郑X甲医疗费5549.01元。逾期加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由某保险公司负担。
宣判后，某保险公司不服上述判决，向本院提起上诉称：根据保险条款约定，其公司继续承担责任至郑X甲当次住院出院之时止，以90日为上限。保险期间为2012年9月25日至2013年9月25日，郑X甲本次住院是2014年7月20日，已超过保险期限10个月，其公司不应承担赔偿责任。诉讼费不应由其公司承担。
郑X甲法定代理人郑X乙庭审中辩称：某保险公司未就保险条款向投保人明确说明。一审判决合法有效。
二审中，双方当事人均未提供新证据，对一审中提供的证据未提出新的质证意见。结合二审查明的事实，本院对一审查明的事实予以认定。
本院认为：郑X甲与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按保险合同约定履行各自的义务。郑X甲在保险期间摔伤住院治疗，开支的医疗费53266.73元已经本院判决。郑X甲因取出内固定，于2014年7月20日再次住院是上次住院的继续。关于某保险公司上诉称，郑X甲住院超出保险期间10个月问题。本院认为，保险条款系保险人单方制作的格式条款，某保险公司未提供证据证明已就保险条款向投保人明确说明，根据保险法及保险法司法解释的规定，该条款不产生效力。关于诉讼费问题，根据国务院关于诉讼费收费办法的规定，诉讼费由败诉方负担，某保险公司在本次诉讼中败诉，一审法院判决其公司承担诉讼费，并无不当。综上，某保险公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审判长　　张玉贞
审判员　　刘　伟
审判员　　褚颍芬
二〇一五年五月十四日
书记员　　叶志强