（2019）辽08民终748号 保险纠纷 二审 民事 营口市中级人民法院 2019-03-28

上诉人（原审被告）:某保险公司，住址地：营口市站前区东风路2号。
负责人：隋XX，该公司经理。
委托诉讼代理人：胡X甲，辽宁昌赢律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:营口经济技术开发区奥隆塑料制XX，经营场所：营口市鲅鱼圈区202国道西侧。
经营者：孙洪涛，该公司总经理。
委托诉讼代理人：胡X乙，辽宁辰州律师事务所律师。
上诉人某保险公司（以下简称某保险公司）因与被上诉人营口经济技术开发区奥隆塑料制XX（以下简称奥隆塑料厂）保险纠纷一案，不服营口市鲅鱼圈人民法院（2018）辽0804民初2735号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月28日立案后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：一、请求撤销（2018）辽0804民初2735号民事判决，依法重审或依法改判上诉人不应承担赔偿责任；二、判令由被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：首先，一审期间我公司只是对张永涛受伤的事实情况认可，但张永涛是否因工受伤，被上诉人依法应承担工伤赔偿责任并没有认可，一审期间被上诉人所提交的证据中没有证据证明被上诉人的雇员张永涛的受伤情况符合工伤情况，此部分事实情况没有查清，至于被上诉人与张永涛签订的和解协议并不能代表被上诉人依法应承担工伤赔偿责任。其次，被上诉人在上诉人处投保《雇主责任保险2015版》投保险种为（1）人身伤亡责任：每人伤亡责任限额为20万元，（2）医疗费用责任：每人医疗费用责任限额为2万元，免赔率为10%或200元两者以高为准，（3）务工补助赔付为每人50/天，免赔5天，最高赔付365天，这三个险种是上诉人推出的保险服务商品内容，是在保险单上清楚记载的险种，而不是保险合同的保险条款，更涉及不到格式条款情况，事故发生后被上诉人的雇员张永涛为五级伤残，依据《雇主责任保险合同》第二十六条，被保险人的雇员在事故中只有达到死亡或一级伤残标准我公司最高才可支付二十万保险责任限额，但本案中受伤雇员张永涛为五级伤残如认定我公司有赔偿责任保险赔偿金也应为九万元（计算方式为20万死亡赔偿限额×45%赔付比例），此部分内容是对伤亡赔偿计算方式的公式，同样也不涉及到格式条款的争议，如按照一审法院认为的方式，无差别的不区分死亡以及伤残的具体即被处理此类案件，那么死亡的应得到赔偿金二十万，五级伤残也得二十万，十级伤残也得二十万的赔偿金，将会使保险合同显失公平，不合理的损害了上诉人的权益。综上所述，本案只有确定被上诉人有负有法定工伤赔偿义务的前提下，才能确定上诉人由赔付责任，从而计算上诉人应支付多上赔偿金，请求二审法院发回重审或依法改判。
奥隆塑料厂辩称，上诉人关于否认被上诉人与案外人张永涛劳动争议是否存在问题已经鲅鱼圈区劳动仲裁委调解处理完毕。一审时被上诉人一向法庭提交了仲裁委结案相关手续。故上诉人否认其未达到保险赔付条件的主张不能成立。另上诉人陈述的关于雇主责任保险2015版我公司并未收到，某保险公司没有尽到关于限制或免除其自身责任保险条款应尽的法定告知义务，所以一审基于保险法解释2相关条款判令上诉人履行保险责任于法有据，上诉人本次上诉请求没有任何事实及法律依据。
奥隆塑料厂向一审法院起诉请求：1、被告支付原告医药费、误工补助、人身伤亡共计226572.93元。2、诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：原告提供如下证据：1、保险单，证明原告投保情况及合同关系。2、被保险人名单，证明理赔关系适格。3、仲裁相关手续及收条，证明原告已理赔完毕，取得起诉资格。4、病案，证明案件事实。被告质证认为：对证据1，原告提供的保险单为复印件，与我公司留存的复印件不一致，待原告提供原件后，我公司审核后再发表书面意见。对证据2，原告提供的被保险人名单为复印件，待原告提供原件后，我公司审核后再发表书面意见。对证据3依据保险合同第二十条之约定，即“被保险人收到受伤害雇员或其代理人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人未经保险人书面同意，被保险人对其雇员或其代理人作出的任何承诺，拒绝出价约定付款或者赔偿保险人不受其约束，对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额。保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理或其或由其承担最终赔偿责任的，任何索赔案件被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。”。对证据4，病历真实性没有异议，病例内体现住院天数为24天，对于原告所主张的误工费365天，被告认为无依据。被告提供如下证据：保险单一份，证明原被告之间的投保事实情况。原告质证认为：对该保险单真实性有异议。该保险单与我公司持有原件保险单内容记录不一致，且投保时间不一致。该保险单应以我公司能够提供原件的投保单记载内容为准。虽然我公司对保险关系没有异议，但被告提供的保险单比我司向法庭提交之保险单多出一份投保人声明。其内容主要证明，某保险公司履行了告知义务。我公司实际并未收到该声明，该声明中记录内容与保险单打印字体不一致，不确定是否为后期添加，其真实性、合法性存疑，请求法庭确认双方保险关系实际内容与情况。一审法院认为，人民某保险公司承认奥隆塑料厂在本案中所主张的雇员受伤的事实，故对奥隆塑料厂主张的因雇员受伤造成损失的事实予以确认。奥隆塑料厂作为投保单位，在人民某保险公司投保了《雇主责任保险》,投保险种为人身伤亡责任：每人伤亡责任限额为20万；医疗费用责任：每人医疗费用责任限额为2万元，免赔率为10%或200元，两者以高为准。双方之间成立了保险合同关系，事故发生在保险期间内，双方均应依约履行。事故发生后，雇员张永涛伤残五级，住院24天，产生医疗费9525.48元，医疗费免赔额为952.55元。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告提供的保险单与被告提供的投保单在特别约定处的内容不一致，且被告提供的保险单中特别约定也没有针对被告免责的具体条款作出明确说明，被告应承担举证不能的责任，因此应由被告按照保险限额承担理赔责任。原告没有对产生误工费提供证据，应承担对己不利的举证责任。一审法院判决：被告某保险公司在本判决生效后30日内，按照雇主责任保险限额赔付原告营口经济技术开发区奥隆塑料制XX人身伤亡理赔款20万元、医药费8572.93元，共计208752.93元。
二审期间双方均未提交新的证据，本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为被上诉人雇员张永涛在劳动中受伤事实以及某保险公司是否尽到了告知义务的问题。因在本案庭审中上诉人表示对张永涛系劳动中压伤认可，对伤残为五级的事实亦表示认可，并结合被上诉人与张永涛在劳动仲裁中达成的和解中已经对张永涛进行了赔偿的事实，可以认定张永涛是在雇佣劳动中受伤的事实。故对上诉人主张张永涛非因在被上诉人雇用中受伤理由不予支持；同时，上诉人作为某保险公司，应对自己提供的格式条款中免责条款尽到详尽告知和明示的义务，本案中，上诉人并未提供证据证明其已履行了明确的告知义务，故一审法院判决上诉人按照保险限额承担理赔责任并无不当。
综上所述，上诉人某保险公司的上诉请求不成立，应予驳回。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4431元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长　　崔　卿
审 判 员　　盖国林
审 判 员　　关春秋
二〇一九年三月二十八日
法官助理　　陆云生
书 记 员　　翟健含