（2019）皖15民终608号 合同纠纷 二审 民事 六安市中级人民法院 2019-03-28

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地安徽省六安市，统一社会信用代码91341500704997XXXX。
负责人：李XX，该公司总经理。
委托诉讼代理人：夏X，安徽龙鼎律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘X，安徽龙鼎律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陶XX，男，汉族，住安徽省舒城县。
委托诉讼代理人：许X，男，汉族，住安徽省六安市裕安区，系安徽省舒城县张湾村卫生室法律顾问。
上诉人因与被上诉人陶XX保险合同纠纷一案，不服安徽省舒城县人民法院（2018）皖1523民初1456号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月1日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
某保险公司上诉请求：撤销原判，依法改判或发回重审。事实与理由：1、上诉人与被上诉人签订的是意外伤害保险，条款为附加意外伤害医疗保险条款2009版，合同上有明确约定，这说明双方对保险的内容和保险适用的条款是有明确约定的；另外保险条款虽然是格式条款，但是格式条款并不是全部无效，至少对于合同的保险范围和赔偿约定并不是无效的，而且该约定并不存在歧义。2、本案系意外伤害保险，不是交通事故；保险公司并不存在侵权行为，一审按侵权责任的赔偿标准认定本案的赔偿标准，依据《人体损伤致残程度等级》确定伤残等级不仅证据不足，于法无据且明显有失公允。3、意外事故是没有第三方责任的事故，而本案交通事故造成的损失是因为第三方的全责造成的损失，不属于法定的意外事故范畴。4、一审中上诉人申请了鉴定（按照人身保险伤残评定标准），该鉴定应该予以准许，因为本案是保险纠纷，投保的是意外伤害保险，适用的理应为人身保险伤残评定标准，适用《人体损伤致残程度等级》没有事实和法律依据。
陶XX答辩称，一、被答辩人与答辩人签订的是意外伤害保险合同，虽然被答辩人在一审的答辩、庭审及上诉状中一直坚称该保险合同已经双方约定，适用附加意外伤害保险2009版，但作为保险人的被答辩人在保险签订日始至保险事故发生后、投保人索赔前，一直没有向本起保险合同的投保人和具有被保险人资格和身份的答辩人提交本起保险合同的“意外伤害保险条款”、“附加意外伤害医疗保险条款2009版”的具体内容，对事关保险合同的重要内容及免责事由、隐性免责事项不履行释明义务，致使答辩人对保险内容和范围产生不同认识，保险事故发生后，答辩人的合理利益严重受损，答辩人与被答辩人诉讼的焦点也在于此，分歧是事实。被答辩人作为提供格式合同的合同一方当事人，在合同发生争议时，原审法院从不利于格式合同制作方的一方当事人（被答辩人）的角度对合同作出解释，是严格遵守和适用合同法的具体体现，被答辩人作为格式合同的一方当事人，在保险事故发生时，本应履行原审判决所确定的义务，但却百般开脱，避实就轻，无论从《保险法》还是从《合同法》角度均应承担理赔责任。二、正如被答辩人所说，本案的确是意外伤害保险，经一审法庭庭审查明，答辩人所受的意外伤害也正是外来的、突发的、非本意、非自身疾病所导致的，答辩人的伤残也是本次意外造成，本起意外也完全符合意外伤害的四个条件且伤残与保险事故具有直接的因果关系（即保险法上的近因关系），一审庭审对事实的认定准确，理由充足，依法据实裁判，公平公正。即使本案存在有被答辩人所说的本案到底是意外伤害保险还是属于交通事故的分歧，但从根本上来说也都是作为保险人的被答辩人在双方签订保险合同时候没有将答辩人花一百块钱所买的附加意外伤害保险的理赔范围以及免责事项明确告知答辩人所导致的，答辩人作为一个普通人，不具有超出正常人甚至达到保险从业人员的认知水平去准确理解保险合同的适用范围，在保险人不清晰明了解释保险范围，且意外伤害保险涵盖范围广泛的情况下，此时，答辩人的意外人身伤害情形在涉案保险合同的承保范围的主张理应依法得到法庭支持，况且《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，被答辩人提出的涉案保险合同遵从所谓的2009版内容的主张无效，答辩人作为被保险人，其所受的意外伤害，作为保险人的被答辩人不能免责，应依法支付理赔款。最后，依照《人体损伤致残程度等级》确定的伤残等级与《人身保险伤残评定标准》表述基本一致，所作出的伤残鉴定结果基本一致，一审法院判决所依据的证据客观真实、公平、合法。
陶XX向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失60000元；2、本案诉讼费用由被告承担。
一审法院审理查明：2017年5月15日，陶XX在某保险公司为其所有的皖Ｎ×××××号轿车购买机动车商业保险时，购买了机动车车上人员补充意外伤害保险，约定：被保险人陶XX；保险内容（意外伤害保险条款）意外身故、残疾给付，每人保险金额50000元，（附加意外伤害医疗保险条款2009版）意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元；保险期间自2017年5月26日至2018年5月25日二十四时止；保险费100元。合同签订后，陶XX如约交纳了保险费。2017年7月19日21时34分，杨庆驾驶无号牌电动自行车，沿着千人桥路由南向北行驶至千人桥千百路上阳幼儿园门口时，与沿着千百路同向步行的陶XX发生碰撞，造成陶XX受伤的道路交通事故。2017年7月19日，舒城县公安局交通警察大队对本起事故责任认定：杨庆负本次事故的全部责任，陶XX无责任。事故造成陶XX右开放性胫腓骨下端骨折，经安徽医科大学第二、三附属医院等多次治疗。陶XX到某保险公司处理赔，但双方协商未果。
诉讼中，该院根据陶XX的申请，由原被告共同选定的安徽正宇司法鉴定所对其伤残等级、“三期”进行鉴定，该所鉴定意见为：被鉴定人胫腓骨中下端骨折…遗有右踝关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%）属十级伤残；误工期210日、护理期105日、营养期105日。人保公司以该鉴定系参照《人体损伤致残程度等级》认定原告的伤残等级，而非适用《人身保险伤残评定标准》为由申请鉴定，并提交该标准，该标准7.5载明“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一关节功能部分丧失十级”。因人保公司未在举证期限内申请，且安徽正宇司法鉴定所的“胫腓骨中下端骨折…遗有右踝关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%）属十级”与其提交的《人身保险伤残评定标准》中“骨折累及关节面导致一关节功能部分丧失十级”，两者表述基本一致，即再依《人身保险伤残评定标准》鉴定己无意义，故该院对人保公司的申请，不予准许。
一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。原告陶XX因外来的、突发的、非本意的交通事故受伤，应属“机动车车上人员补充意外伤害保险”所指向的意外伤害，陶XX在事故中所受的损失，理应依约获得相应的赔偿，但其受偿数额不得超过保险金额；某保险公司作为承保人，在投保人陶XX意外伤害后，其应当依照合同约定对陶XX的损失承担赔偿责任。原被告所签订的“商业险”合同为格式合同，合同中虽载明“（意外伤害保险条款）…，（附加意外伤害医疗保险条款2009版）…”，但被告未提供证据证明其已向原告提交“意外伤害保险条款”、“附加意外伤害医疗保险条款2009版”或向原告释义，原告认为双方签订的“机动车车上人员补充意外伤害保险”保险单的内容即为合同的全部内容，不包括“意外伤害保险条款”和“附加意外伤害医疗保险条款2009版”的内容，即双方对涉案合同的内容存在歧义，依照法律规定应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故被告持“依照（意外伤害保险条款）、（附加意外伤害医疗保险条款2009版）的约定承担赔偿责任”的抗辩主张，不能成立，本院依法不予采纳。该院经审核确认原告部分损失如下：医药费53353元，伤残赔偿金额等63280元。
综上所述，该院对原告的诉讼请求，依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五十七条《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条之规定判决：被告某保险公司于本判决生效之日起十日内向原告陶XX赔偿医疗费10000元、意外损失保险金50000元；如果未按照本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为650元，由某保险公司负担。
二审中，双方当事人未向本院提交新的证据。
本院二审审理查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点：1、陶XX所受损害是否属意外事故保险赔偿范围；2、鉴定依据的标准是人身保险伤残评定标准还是人体损伤致残程度等级标准。关于争议焦点1，经查，杨庆驾驶无号牌电动自行车与同向步行的陶XX发生碰撞，造成陶XX受伤。陶XX是否属于“机动车车上人员补充意外伤害保险”所指向的意外伤害，当事人双方存在争议。上诉人某保险公司认为，根据“意外伤害保险条款”、“附加意外伤害医疗保险条款2009版”的规定，陶XX所受伤害不属意外事故；陶XX认为其所受伤害属于“机动车车上人员补充意外伤害保险”所指向的意外伤害。一审法院认为某保险公司未提供证据证明其已向陶XX提交‘意外伤害保险条款’、‘附加意外伤害医疗保险条款2009版’或向陶XX释义，陶XX认为双方签订的‘机动车车上人员补充意外伤害保险’保险单的内容即为合同的全部内容，不包括‘意外伤害保险条款’和‘附加意外伤害医疗保险条款2009版’的内容，即双方对涉案合同的内容存在歧义，依照法律规定应当作出不利于提供格式条款一方的解释，没有支持某保险公司不予理赔的抗辩主张符合法律规定。关于争议焦点2，经查，一审诉讼期间，一审法院根据陶XX的申请，委托当事人双方共同选定的安徽正宇司法鉴定所对陶XX伤残等级、“三期”进行鉴定，安徽正宇司法作出鉴定后，某保险公司以该鉴定系参照《人体损伤致残程度等级》认定陶XX的伤残等级，而非适用《人身保险伤残评定标准》为由申请鉴定，并提交该标准。一审法院认定人保公司未在举证期限内提出申请，且安徽正宇司法鉴定所的“胫腓骨中下端骨折…遗有右踝关节活动功能丧失程度达50%以上（未达75%）属十级”与某保险公司提交的《人身保险伤残评定标准》中“骨折累及关节面导致一关节功能部分丧失十级”，两者表述基本一致，再依《人身保险伤残评定标准》鉴定己无意义，并无不妥。
综上所述，某保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人某保险公司负担。
本判决系终审判决。
审 判 长　　王　军
审 判 员　　张海龙
审 判 员　　王　丽
二〇一九年三月二十八日
法官助理　　陈坤柱
书 记 员　　熊贤茹