（2015）川凉中民终字第818号 意外伤害保险合同纠纷 二审 民事 凉山彝族自治州中级人民法院 2015-11-11

上诉人（原审被告）：某保险公司，住所地：四川省西昌市（三楼）。
负责人：罗XX，系该公司总经理。
委托代理人：翟X，男，生于1983年1月，汉族，四川省西昌市人，系某保险公司理赔部员工，代理权限为特别授权。
委托代理人：王X，四川鼎仁律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：偏X，男，生于1974年10月，藏族，四川省木里县人，村民。
委托代理人：杨X，四川谦亨律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人与被上诉人偏X意外伤害保险合同纠纷一案，上诉人某保险公司不服四川省西昌市人民法院（2015）西昌民初字第2204号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成由审判员郑坚担任审判长、审判员马俊、代理审判员邱学南参加的合议庭，书记员吴轩飏担任记录。本院于2015年11月6日审理了本案。上诉人某保险公司的委托代理人翟X，被上诉人偏X的委托代理人杨X到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2014年3月26日，金通双峰公司在某保险公司处为西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，保险期限为2014年3月27日00：00：00起至2014年10月31日00：00：00止，被保险人人数为50人，保额为每人基本保障200，000.00元、意外医疗20，000.00元。2014年9月16日下午6时30分许，金通双峰公司输变电工程项目部索道施工队，由驾驶员李德文驾驶川TXXX88号皮卡车搭载从业人员偏X、李崇芬、瓜祖里、孙根若四人，在下班途中经过俄亚乡卡瓦村纳窝组第三个弯道处（施工作业区域内便道）时，车辆翻于公路坎下68米处，造成李德文、偏X二人受伤，李崇芬、瓜祖里、孙根若三人死亡的重大交通事故。木里县公安局交警大队作出了木公交认字（2014）第34号道路交通事故认定书，对交通事故发生经过、事故形成原因进行了说明，认定由驾驶员李德文负此次道路交通事故的全部责任，李崇芬、孙根若、瓜祖里、偏X无责。木里县安全生产管理局对该次交通事故作出了事故调查报告，对事故经过、事故原因进行了分析说明，并对车上人员的身份进行了确认，明确发生事故的川TXXX88号车辆驾驶员李德文及乘坐人员偏X、李崇芬、瓜祖里、孙根若均为西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目索道施工队从业人员。偏X在事故发生后被送往木里县人民医院进行治疗，并于2014年9月18日转入凉山州第二人民医院住院治疗，诊断为：1、右髋关节后脱位；2、右股骨头骨折；3、右髋臼骨折；4、全身多处皮肤软组织擦挫伤。偏X于2014年10月10日出院，共花费医疗费55，678.23元。2015年6月3日，偏X自行委托凉山定音司法鉴定中心对其在此次交通事故所受的伤害进行伤残鉴定，经鉴定，偏X因车祸伤致右股骨头骨折、右髋臼骨折粉碎性骨折内固定术后，右髋关节活动受限鉴定为十级伤残。
原审法院经审理认为，金通双峰公司在某保险公司处为西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，该行为是双方真实意思表示，双方建立了保险合同法律关系。本案争议的焦点在于：1、在交通事故中受伤的偏X是否系金通双峰公司西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员；2、此次交通事故是否系保险合同中“基本保障”的理赔范围；3、驾驶员李德文驾驶无有效行驶证的车辆是否系某保险公司的免责理由；4、偏X提出保险理赔是否超过了保险合同约定的“自意外伤害发生之日起180日内”期限，某保险公司是否能以此作为免责理由；5、某保险公司赔付的医疗费是否是偏X住院医疗费扣除新农合能够报销的剩余部分。焦点1，偏X提交的证据木里县安监局“9.16”事故调查报告及木里县安全生产监督管理局证明已证实伤者偏X系金通双峰公司西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员，某保险公司无任何证据证明自己的主张，本院对伤者偏X系西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员的身份予以确认。焦点2，2013版建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十条约定“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类”，其中对于基本保障的规定：“（一）在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险给付责任……”、“（三）在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人也根据本款第（一）项的规定承担给付保险金责任。”该条款明确了投保人投保的基本保障保险责任，保险人对于被保险人上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害应当承担保险责任。本案中，木里县安监局“9.16”事故调查报告已对事故发生经过作出了说明，该次交通事故发生于下班途中，故此次交通事故是保险合同“基本保障”的理赔范围。焦点3，2013版建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十一条规定“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任，但该免责条款针对的是驾驶人而非乘坐人。本案中，驾驶员李德文驾驶的川TXXX88号皮卡车未按规定进行年检，李德文属于驾驶无有效行驶证的机动车，而本案中的被保险人系偏X，偏X是乘坐人而非驾驶人，故该免责条款不适用于偏X，某保险公司不能以该免责条款作为免责理由。焦点4，一审法院认为保险事故是持续、动态的过程，保险事故一般包括意外事故的发生、住院治疗、损害结果确定等环节，造成残疾的还包括评残环节，本案中，偏X因交通事故受到伤害，并因该事故造成了身体上的残疾，只有对伤情进行了伤残等级评定之后才能最终确定某保险公司应当给付的伤残保险金的具体金额，其诉讼时效应当自偏X评残之日起计算，而保险条款关于“自意外伤害发生之日起180日内”的约定明显不合理，与《中华人民共和国保险法》第二十六条关于被保险人或受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效的规定不符，该保险条款属于格式条款，某保险公司无证据证明在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起偏X注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向偏X作出明确说明，故该格式条款不发生效力，某保险公司不能以该格式条款作为免责理由；焦点5，某保险公司未能提供任何证据证明保险合同约定的意外医疗保险金是指医疗费用扣除新农合可以报销的部分，同时也没有证据证明偏X参与了新农合并通过新农合报销了住院期间的部分医疗费，故某保险公司的该主张不能成立。综上，偏X作为金通双峰公司西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员，在下班途中乘坐李德文驾驶的川TXXX88号车辆发生交通事故受伤，住院花费医疗费55678.23元，其伤情经凉山州定音司法鉴定中心鉴定为十级伤残，金通双峰公司在某保险公司购买的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险确定为残疾保险金20，000.00元（意外伤害保险金200000.00元×10%）及附加短期意外伤害医疗保险确定为医疗保险金20，000.00元，某保险公司应当按照保险合同的约定向偏X履行给付上述保险金的义务，故偏X关于要求某保险公司支付残疾保险金20，000.00元及医疗保险金20，000.00元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决：某保险公司于本判决生效之日起10日内向偏X支付残疾保险金20，000.00元及医疗保险金20，000.00元。
某保险公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：撤销原审判决，改判上诉人不承担保险赔付责任，并由被上诉人承担一审、二审诉讼费用。理由：1、投保人四川金通双峰电力电子工程有限公司与被保险人是否存在劳动关系，证据不足。根据人身意外伤害保险（2013版）条款第二条的约定，能够获得保险赔付的人员只能是与投保人四川金通双峰电力电子工程有限公司存在劳动关系或雇佣关系的人员，被上诉人并未提供证据证明与投保人之间存在劳动关系，一审仅以木里县安监局“9.16事故调查报告”作为存在劳动关系的证据，显然不具有客观真实性。2、被保险人发生事故的时间非在上班时间，也非在施工现场或者工作过程中，故该意外事故不属于上诉人的保险责任范围。3、根据保险合同第十一条约定，有以下情形之一的，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任，其中包括第二款第四项：“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”，同时保险合同第十八条释义无有效行驶证包括：“未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或者检验未通过的机动交通工具”。由于事故车辆TK6888未按规定进行年检，车辆存在安全隐患，根据上述保险合同的约定，该情形系上诉人的免责情形，因此，上诉人不应当承担支付保险金的责任。4、一审以被上诉人经凉山定音司法鉴定中心鉴定为十级伤残为据，判令上诉人支付残疾保险金2万元，违背了保险合同的约定。根据保险合同第十条的约定，应自意外伤害发生之日起180日内，以约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发（2013）88号）为依据来确定被上诉人的伤残等级，据此约定，被上诉人不符合10级伤残标准，不应获得残疾保险金2万元的赔付。依据保险合同的约定，医疗保险金应当扣除100元后在扣除20%的免赔率。综上，请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。
被上诉人偏X未提交书面答辩状，庭审中口头答辩称：1、木里安监局有职权对安全事故进行调查，确定伤亡人员身份是其职责范围，因此在调查结论中确认伤亡人员与金通双峰公司之间存在劳动关系也是安监局依职权得出的结论，人民法院应当采信，在调查过程中安监局没有义务通知上诉人参与，上诉人的这一理由不能成立。2、保险责任范围问题，事故发生时被保险人在下班途中的认定是经安监局调查后得出的结论，该结论是符合客观事实的，依据保险条款的约定，下班途中受到意外伤害，保险公司仍应理赔，上诉人提出事故的发生不在工作时间或上、下班途中，不属保险责任范围是不能成立的。3、关于免除保险责任问题，上诉人引用的免责条款针对的是被保险人酒后驾驶以及驾驶未年检的机动车，而本案被上诉人并不是驾驶员而是乘车人员，因此上诉人的免责理由不成立。4、针对伤残保险金的赔付，上诉人的理由没有法律依据。医疗保险金的免赔率上诉人没有尽到明确告知义务，故免赔率的约定对被上诉人没有生效。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审审理过程中双方均未提交新的证据。
本院经审理查明的事实与一审判决查明的事实一致，对一审判决查明的事实本院予以确认。
另查明，在人身保险保险单中载明：意外医疗保障，每人每次事故扣除100.00免赔额后按80%比例给付。
本院认为，投保人四川金通双峰电力电子工程有限公司与保险人某保险公司于2014年3月26日建立保险合同关系，投保人为西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，被保险人人数为不记名50人，该保险行为系双方真实意思表示，不违反国家法律法规的强制性规定，投保人四川金通双峰电力电子工程有限公司已足额向某保险公司交付了保险费用，故双方的保险合同关系依法成立，本院予以确认。二审庭审过程中，上诉人放弃其提出的此次事故驾驶员李德文驾驶的车辆未按规定进行年检，属免除保险责任情形的上诉理由，服从一审判决的认定。对残疾保险金2万元的赔付也服从一审判决的认定，在此，本院予以确认。
本案的焦点问题为：1、被上诉人偏X与投保人四川金通双峰电力电子工程有限公司是否存在劳动关系。2、此次事故是否属于保险合同中的保险理赔范围。3、医疗保险金是否应扣除100元后按80%的比例进行赔付。
针对焦点1、根据查明的事实，木里县安监局出具的《“9.16”事故调查报告》及木里县安全生产监督管理局《证明》证实伤者偏X系四川金通双峰电力电子工程有限公司木里县俄亚乡35KV输变电工程项目从业人员，保险单中被保险人是以人数进行投保，而并没有记载具体的被保险人姓名，上诉人虽提出不能以木里县安监局的《“9.16”事故调查报告》和木里县安全生产监督管理局《证明》就确认偏X与投保人四川金通双峰电力电子工程有限公司存在劳动关系，但其未提供充分证据证明上述《调查报告》及《证明》所确认的事实与客观事实不符，且提出理赔的被保险人人数也未超过保险单中载明的50人的限额，故上诉人的该项上诉理由不能成立，本院不予支持。一审对此认定正确，应予维持。针对焦点2、上诉人认为，被保险人发生事故的时间不在上班时间，也不在施工现场或者工作过程中，故该意外事故不属于上诉人的保险责任范围。木里县安监局出具的《“9.16”事故调查报告》证实：“事故发生于下班途中”，根据中国太平洋财产保险股分有限公司《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条“基本保障”第（三）项“在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人也根据本款第（一）项的约定承担给付保险金责任”的约定，本款第（一）项的内容为“在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险金给付责任”，可见，被上诉人偏X在下班途中遭受机动车交通事故意外伤害属“基本保障”理赔范围，上诉人的该项理由，因未提供证据证明，本院不予支持。一审对此认定正确，应予维持。针对焦点3、保险单载明“意外医疗保障：每人每次事故扣除100.00免赔额后按80%比例给付”，在中国太平洋财产保险股分有限公司《附加短期意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条“保险责任”第一项用黑体字载明“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，由于上诉人对上述保险单中的免赔率已按法律规定履行了提示义务，故该免赔条款的约定对被保险人已产生效力，上诉人的该项主张符合法律规定，本院予以支持。被上诉人提出上诉人没有履行提示告知义务的答辩理由与查明事实不符，本院不予采纳。一审判决对此认定与查明事实不符，应予纠正。按照保险合同的约定，上诉人应向被上诉人赔付的医疗保险金为：（20，000.00元－100.00元）×80%＝15，920.00元，本院予以确认。
综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞司法解释（二）》第十一条第一款，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
变更四川省西昌市人民法院（2015）西昌民初字第2204号民事判决主文的某保险公司于本判决生效之日起10日内向偏X支付残疾保险金20，000.00元及医疗保险金20，000.00元。为由上诉人某保险公司在收到本判决之日后十日内向被上诉人偏X支付残疾保险金20，000.00元及医疗保险金15，920.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费800.00元，由某保险公司负担；二审案件受理费800.00元，由某保险公司负担700.00元，由偏X负担100.00元。
本判决为终审判决。
审　判　长　　郑　坚
审　判　员　　马　俊
代理审判员　　邱学南
二〇一五年十一月十一日
书　记　员　　吴轩飏