（2019）藏2523民初68号 意外伤害保险合同纠纷 一审 民事 噶尔县人民法院 2019-06-03

原告：西藏噶尔银城建设有限责任公司札达县分公司，住所地西藏自治区。
负责人：谭XX，系该公司总经理。
委托诉讼代理人：黄XX，北京市智舟律师事务所律师。
被告：某保险公司，住所地西藏自治区。
负责人：涂X，系该公司副总经理。
委托诉讼代理人：鞠X，系该公司员工。
原告西藏噶尔银城建设有限责任公司札达县分公司与被告某保险公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月22日立案。依法适用普通程序，于2019年4月25日公开开庭审理本案，原告西藏噶尔银城建设有限责任公司札达县分公司委托诉讼代理人黄XX到庭参加诉讼，被告某保险公司委托诉讼代理人鞠X参加诉讼，本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告向原告支付意外身故理赔款600000元及意外医疗费补偿款8057.6元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实及理由：2018年8月24日，原告在被告处购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保单约定意外身故、残疾给付每人600000元，意外医疗费用每人50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%.保险期间自2018年8月25日至11月15日。投保的工程名称为札达县达巴乡达巴村一组易地扶贫搬迁建设项目，施工地址为达巴乡。
2018年9月16日施工过程中，原告的工人钟正宽摔倒在地，于同日11时30分送往达巴乡卫生院，因抢救过程中生命体征不稳定，故转至阿里地区人民医院，经抢救无效死亡，抢救期间花费医疗费11072元。2018年9月28日，原告与钟正宽的家属达成协议，除前期支付的费用外，再向钟正宽家属一次性赔偿补偿款650000元。后原告要求被告理赔，被告予以拒付，诉诸法院。
被告某保险公司辩称，1、原告在我公司购买的建筑施工人员团体意外伤害保险，该险种概念和性质决定了只有施工人员发生意外事故的情况下才符合赔付条件，如因自身疾病造成的伤亡损失，则不予赔付。2、根据建筑施工人员团体意外伤害保险条款释义8.2的规定，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。但原告向法院提交的死亡证明显示本案原告的工作人员系自身突发高血压引发脑干出血导致死亡，属于因自身疾病身亡，不属于意外事故，故不符合我方赔付的范围。
原告为支持其主张向本院提供的证据如下：
保单一份，欲证明双方之间存在保险合同关系。
诊断证明、诊断情况说明各一份，欲证明死者钟正宽
住院及转院，2018年9月20日札达县计生委证明钟正宽系摔倒后送往医院抢救。
申请一份，欲证明札达县达巴乡政府证实死者钟正宽系摔倒后送往医院。
阿里地区人民医院诊断证明，欲证明钟正宽在医院检查、抢救、做CT的记录事实。
死亡证明书、火化证明各一份，欲证明钟正宽已死亡的事实。
西藏自治区医疗门诊收费票据5张，欲证明钟正宽在医院抢救花费医疗费用为10172元。
民事调解书、收据、转帐凭证，欲证明原告与钟正宽家属达成协议，并赔付65万元的事实。
被告某保险公司未向法庭出示任何证据。
原告向法庭提交的证据及本院认定如下：1、保单一份，证明双方之间存在保险合同关系。2、诊断证明、诊断情况说明各一份，证明死者钟正宽住院及转院，2018年9月20日札达县计生委证明钟正宽系摔倒后送往医院抢救。3、申请一份，欲证明札达县达巴乡政府证实死者钟正宽系摔倒后送往医院。4、阿里地区人民医院诊断证明，证明钟正宽在医院检查、抢救、做CT的记录事实。5、死亡证明书、火化证明各一份，证明钟正宽已死亡的事实。6、西藏自治区医疗门诊收费票据5张，证明钟正宽在医院抢救花费医疗费用为10172元。7、民事调解书、收据、转帐凭证，证明原告与钟正宽家属达成协议，并赔付65万元的事实。以上原告提交的证据能证明死者摔倒后死亡，被告在庭审中对该证据的证明目的不予认可，亦不能证明系意外伤害导致死亡的事实，但以上证据亦证明不足以排除摔倒对死亡的作用，钟正宽在其工地摔倒，即摔倒之前钟正宽在工地工作，并无身体不适症状，故可初步证明钟正宽摔倒后引发的脑干出血及高血压三级而导致的死亡，故本院对以上证据均予以采纳。
经审理查明：2018年8月24日，原告向被告购买了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保单约定意外身故、残疾给付每人600000元，意外医疗费用每人50000元，每次事故免赔额100元，给付比例80%.保险期间自2018年8月25日至11月15日。投保的工程名称为札达县达巴乡达巴村一组易地扶贫搬迁建设项目，施工地址为达巴乡。2018年9月16日在施工过程中，原告的工人钟正宽摔倒在地，于同日11时30分送往达巴乡卫生院，因抢救过程中生命体征不稳定，故转至阿里地区人民医院，经抢救无效死亡，抢救期间花费理疗费11072元。2018年9月28日，原告与钟正宽的家属达成协议，除前期支付的费用外，再向钟正宽家属一次性赔偿补偿款650000元。
本院认为，原告向被告处购买建筑施工人员团体意外伤害保险，保险合同不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效，原被告均应按照合同履行各自义务。本案中原告给施工人钟正宽购买建筑施工人员团体意外伤害保险，被保险人因在工地摔倒，后在医院诊断钟正宽为“脑干出血”、“高血压三级”两个连续原因所致。多因连续，应适用近因原则。根据原告提供的入院诊断记载内容，钟正宽在其工地摔倒被发现，即摔倒之前钟正宽在正常生活和工作，并无身体不适症状，故可初步证明钟正宽摔倒后引发的脑干出血和高血压死亡。摔倒系近因，属于保险公司承保范围。保险公司主张的钟某系自身疾病所致，但医院的诊断记录不足以排除摔倒对死亡的作用，因现有证据不能明确钟正宽摔倒的主要、直接原因是其脑干出血意外或其他疾病造成，且保险单并未对“意外伤害”的概念条款进行约定，故钟某的死亡是突然的、非本意的意外死亡，应当属于保险合同中约定的“意外伤害”导致被保险人死亡的范畴，保险公司应当按照合同约定的意外身故保险金额承担赔付责任。对原告提出的医疗费补偿款的诉求，因医疗费票据属于急诊，不属于住院医疗费，按合同不予支付，对此本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
被告某保险公司于本判决生效之日起十五日内向原告西藏噶尔银城建设有限责任公司札达县分公司支付意外身故理赔款600000.00元。
驳回原告其他诉讼请求。
如被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案诉讼费用9880.58元，由被告某保险公司承担。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于西藏自治区阿里地区中级人民的法院。
审 判 长　彭 晓 勇
审 判 员　张 小 勇
审 判 员　白 玉 兰
二〇一九年六月三日
法官助理　卓嘎央吉
书 记 员　次仁卓嘎