（2019）赣0302民初3116号 合同纠纷 一审 民事 萍乡市安源区人民法院 2019-09-16

原告：李XX，男，汉族，。
委托诉讼代理人：童XX，江西尚颂律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄X，江西尚颂律师事务所实习律师。
被告：某保险公司，营业场所江西省萍乡市安源区，统一社会信用代码91360300705637XXXX。
负责人：蒋XX。
委托诉讼代理人：彭XX，江西振武律师事务所律师。
原告李XX与被告保险合同纠纷一案，本院于2019年9月4日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人童XX、黄X，被告委托诉讼代理人彭XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李XX向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款665050元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：原告李XX与被告于2018年8月3日签订建筑施工人员团体意外伤害保险合同，交付保险费7560元，保障内容为意外身故、残疾给付以及意外医疗费用补偿，保险期自2018年8月6日至2019年7月31日。此外双方还签订了意外伤害保险合同，保险费300元，保障内容为意外身故、伤残给付、意外医疗费用补偿及意外住院津贴，保险期自2018年5月19日-2019年5月18日。2018年8月21日，原告李XX在莲花县坊楼镇东边村龙辉再生资源厂施工过程中从约7米高处坠落致伤相继被送往萍乡市人民医院、中南大学湘雅医院、湘雅博爱康复医院进行康复治疗，于2018年12月11日出院。经江西吴楚司法鉴定中心鉴定，原告构成二级伤残。原告李XX按其投保的两份意外伤害险向被告某保险公司申请理赔，但遭到拒绝。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判如所请。
被告某保险公司辩称：答辩人不同意理赔。一、团体建筑施工人员意外伤害保险条款中1.2条明确规定被保险人与施工企业建立劳动关系的人员才能理赔，4.1.2规定申请人应当提供确认保险事故的性质、原因，但本案原告与其施工企业之间不是劳动关系且其未举证证明保险事故的性质、原因，故不属于团体险的理赔范围；二、两份保险合同条款中都有人身保险残疾程度和保险金给付比例表，该表第二级伤残一栏中载明理赔的伤残部位是两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失者，但原告受伤的伤残部位是腰部，不属于上述载明的部位；三、两份保险合同关于医疗费的赔付都约定了免赔之后再按照医药费的给付比例80%赔偿；四、即使认定原告属于保险条款中约定的二级伤残，答辩人的最高给付比例是75%，并不是按最高限额赔偿；五、意外险中的意外住院津贴赔付每次最高是60日，表示是每次事故，并不是每次住院，故原告主张3次住院都要给付是不符合保险合同约定的。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了举证、质证。对当事人无异议的发票，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1、保单两份，拟证明双方的保险合同关系，团体意外险的残疾给付是500000元，医药费用是50000元。意外伤害保险单的残疾给付比例是100000元，医药费用是10000元，住院津贴是5050元（3次住院一共住院天数110天，每次扣除3天共计9天的免赔天数，余101天，每天50元）。被告质证后对保单的真实性无异议，对证明目的有异议。意外伤害险中住院津贴是一次事故最高赔60日，一次事故中不管住几次院，而不是每次住院都有理赔。其他项目的具体赔偿标准按保险条款载明的赔偿规则。其次团体意外险保单中载明建筑施工信息是在莲花县坊楼镇东边村工程，原告应举证证明其在该地施工受伤才算在保险合同约定的区域。本院对上述保单的真实性予以认可，至于如何计算赔偿款将在下文予以阐述。
2、合同一份，拟证明原告在合同约定的工地工作，双方有劳务关系，且原告在合同约定的工程地点受伤。被告对合同的真实性无异议，但该合同不能证明原告是否履行合同及原告的受伤地点，且合同载明原告与该合同相对方是承包关系，不是劳动关系。本院对合同的真实性予以认可。
3、司法鉴定书一份，拟证明原告受伤的原因、性质、病情以及伤残等级。被告对鉴定书的真实性无异议，伤残等级无异议，但是不能证明原告受伤的地点、性质、原因，且鉴定书认定的二级伤残与保险合同约定的二级伤残不是同一类型，原告受伤的部位不是保险条款给付表中约定的部位。本院对该司法鉴定书的真实性予以认可。
4、医药费发票4张、萍乡市人民医院、中南大学湘雅医院、博爱康复医院的出院、入院记录、出院证明、出院诊断、初期评定书，拟证明原告医药费的花费情况，已超出保险合同约定的赔偿金额，3次住院共计110天。被告对上述证据的真实性无异议，但意外险中理赔项目住院津贴只能按57天计算，医药费是赔39920元（50000元减去100元再乘以80%），残疾情形不属于保险合同约定的赔偿情形。团体意外险也是一样的理赔规则。本院对上述证据的真实性予以认可，但具体的赔偿计算方法将在下文予以阐述。
5、证明一份，拟证明原告系在莲花县坊楼镇东边村工地受伤。被告质证后对证明的真实性无异议，该证明只能证明原告因公受伤，不能证明原告受伤的地点。本院认为该证明有经办人签字且加盖了莲花县龙辉再生资源厂的公章，真实性予以认可。结合原告与该厂签订的施工合同，可以确认原告系在为该厂位于莲花县坊楼镇东边村的工地上做事时摔伤。
6、保险条款两份，拟证明理赔应符合保险合同约定的劳动关系、事故的性质、原因及残疾情形。原告质证后提出并未收到保险条款，保险公司没有尽到告知义务和说明义务，双方保险合同中已经确定了保险公司应当承担的保险责任。对于本次事故形成的原因、性质，保险公司在其对原告伤情委托鉴定时，已经完全了解。给付表属于不可抗力原因造成的，对原告没有约束力。本院对上述证据的真实性予以认可。
根据上述确认的证据及双方庭审陈述，本院认定如下法律事实：2018年5月18日，原告李XX为其本人在被告某保险公司处投保了意外伤害险（保单号为PEXXX01836032308Z00292），保险期自2018年5月19日零时至2019年5月18日二十四时止，保障内容三项：意外身故、残疾给付比例，每人保险金额100000元；意外医疗费用补偿每人保险金额10000元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额9000元，每日津贴给付标准50元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。同年8月3日，原告李XX花费7560元在被告处再次投保了建筑施工人员团体意外伤害保险（保单号为PEXXX01836030000000029）,工程名称莲花县坊楼镇东边村工程，施工地址莲花县，计费方式按建筑工程项目总造价，工程造价800000元，保险期自2018年8月6日至2019年7月31日止，保障内容有两项：意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门诊急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。2018年8月21日，原告李XX在莲花县坊楼镇东边村龙辉再生资源厂施工过程中坠落，被送往萍乡市人民医院治疗6天，于2018年8月27日出院，花费医疗费18105.52元。因病情较重，于2018年8月29日转入湖南省中南大学湘雅医院住院治疗14天，于2019年9月12日出院，门诊花费9501元，住院花费115725.89元。于2019年9月12日转入湘雅博爱康复医院康复治疗90天，于2018年12月11日出院，花费88613.66元。2019年2月26日，被告某保险公司委托江西吴楚司法鉴定中心对原告的伤残程度进行评定。2019年3月21日，江西吴楚司法鉴定中心出具吴楚法医[2019]临鉴字第146号法医学鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人李XX高坠至多发胸椎及附件粉碎性骨折，马尾神经损伤并截瘫，目前双下肢肌力0-I级，评定伤残二级。
建筑施工人员团体意外伤害保险及意外伤害保险条款2.1.1条残疾保险责任均载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日因该意外伤害造成本保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定并据此给付参加给付残疾保险金。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第二级伤残内容为：两上肢或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失者，十手指缺失者，最高给付比例是75%。
本院认为，本案系保险合同纠纷。双方当事人的争议焦点在于原告李XX是否属于建筑施工人员团体意外伤害保险被保险人的问题。
首先，根据保险单，李XX与某保险公司签订的保险合同系《建筑施工人员团体意外伤害保险》，该保险系以建设工程项目的总造价为收费依据，并无具体被保险人名单，说明双方的保险标的系莲花县坊楼镇东边村工程，而非仅仅是与莲花县龙辉再生资源厂建立劳动关系的施工人员。在投保的保险标的是莲花县坊楼镇东边村工程且险种是建筑施工人员团体意外险的情况下，结合建筑工地本身存在人员流动频繁性的特点，应当认定凡是在投保工地上从事施工的施工人员，无论在投保时是否已经实际参与施工，是否与莲花县龙辉再生资源厂建立了劳动关系，都均应是被保险人。其次，保险单中建筑施工信息一栏计费方式载明按建筑工程项目总造价计费，说明保险公司认为案涉保险风险增加在于工程量的增加，而非工地上人员变动。工地上人员的变动，既不影响保险公司判断是否承保，也不增加任何保险风险，据此也可说明李XX何种身份并不影响其作为案涉保险的被保险人；最后，案涉保险的保险条款第1.2条“年龄在16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。”该保险条款减轻了保险人的保险范围，属于免责条款。对于该免责条款，保险人某保险公司既没有履行加黑加粗的说明义务，也没有对该条款进行明确的说明，应属无效条款。对于无效条款，对双方当事人不产生拘束力，保险公司亦不能据此抗辩其不承担保险责任。基于上述理由，李XX应当属于本案的建筑施工团体意外被保险人。
原告与被告之间是保险合同关系，所签合同是当事人真实意思表示，为有效合同。根据保险法及保险合同的规定，被保险人及投保人享有保险金请求权。原告在保险合同约定的做工地点高坠至多发胸椎及附件粉碎性骨折，马尾神经损伤并截瘫，目前双下肢肌力0-I级，符合两份保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第二级伤残载明的内容，被告应当按照保险合同约定支付保险金。被告提出原告不能证明其在合同约定的施工地点受伤且受伤的部位是腰部不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第二级伤残载明的内容，本院认为原告提供的其与莲花县龙辉再生资源厂签订的施工合同和该厂出具的证明可以证实原告受伤地点即在合同约定的地点，现原告下肢已经无法正常活动且鉴定报告中载明原告双下肢肌力0-I级，故对被告的上述抗辩意见不予采纳。按照建筑施工人员团体意外伤害保险合同，被告应支付残疾赔偿金375000元（500000元×75%），意外医疗费用补偿金39920元[（50000元-100元）×80%]。按照意外伤害保险合同，被告应支付残疾赔偿金75000元（100000元×75%），意外医疗费用补偿金7920元[（10000元-100元）×80%]。关于意外住院津贴，被告抗辩只能按一次住院的时间给付。本院认为原告三次不间隔住院都是本次事故造成，且系病情所需转院治疗，保单上载明的每次未明确系每次住院还是每次事故，故对于该格式条款应按照有利于原告的解释。本院将按照每次住院的时间核算原告的意外住院津贴，原告第一次住院6天，扣除3天免赔期，按照合同约定的50元/天计算，住院津贴为150元[（6天-3天）×50元/天]，第二次住院14天，住院津贴为550元[（14天-3天）×50元/天]，第三次住院90天，最高给付比例60天，住院津贴为3000元。三次住院共计意外津贴3700元。综上，被告应向原告支付各项保险金共计501540元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：
一、被告某保险公司在本判决生效之日起十日内向原告李XX支付保险金501540元；
二、驳回原告李XX的其他诉讼请求。
如未在本判决指定的期间履行给付金钱义务的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10450元，由原告李XX负担1635元，被告某保险公司负担8815元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。
审　判　员　　王　珊
二〇一九年九月十六日
代理书记员　　彭怡楚